Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者的综合手术治疗方案及临床疗效分析

宋世谦

肝损伤在腹部实质性脏器损伤中较为常见，有调查报告称，肝损伤在各类腹部创伤的发生率中约占22.8%，且为发生腹部创伤后的主要死因之一[1]。而严重的肝损伤患者病情危急，且常常合并失血性休克，从而大大增加了其救治难度[2]。目前，肝损伤严重程度的临床分级主要根据美国创伤外科学会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分级量表分为Ⅰ～Ⅵ级[3]。而在Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者的死亡率可超过50%，特别是肝后静脉损伤患者的救治难度更大，死亡率可超过80%[4]。尽管近年来，非手术治疗肝损伤的病例比例逐渐上升，但在基层医院中因缺少必要的医院监测手段及血管介入等条件，一定要严格遵循非手术治疗的临床指征，同时，对于Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者，特别是针对腹腔存在空腔脏器损伤或进行性出血伴血流动力学不稳定的患者[5]，仍然需要尽快的予以手术治疗。为进一步探讨Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者的手术治疗措施及临床疗效，本文研究中对我院收治的68例Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者的临床特征、手术转归、手术情况及术后并发症进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2011年7月至2017年8月收治的肝损伤患者的临床资料进行回顾性分析，全部患者均经术前超声、CT检查、腹部穿刺及术中探查确诊。同时，根据AAST分级量表[3]对肝损伤情况进行分级：其中Ⅲ级或Ⅲ级以上68例(Ⅲ级32例，Ⅳ级25例，Ⅴ级11例)。全部患者男51例，女17例，年龄16～76岁，平均年龄(38.9±9.3)岁，受伤原因：车祸伤32例，钝器伤5例，锐器伤17例，坠落伤8例，压伤3例，其他3例。其中合并穿透伤22例，钝性伤63例。全部患者中合并休克13例，合并颅脑损伤6例，合并肋骨骨折35例，合并血气胸8例，合并后腹膜血肿3例，合并脾破裂12例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 39例血流动力学稳定 [收缩压超过90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和心率低于100次/min]的患者予以CT检查，35例结果异常；29例血流动力学不稳定的患者予以床旁B超检查，26例结果异常。7例患者术前行腹腔穿刺，其中4例抽出不凝血，3例可见胆汁。而出现濒死患者，需要根据其体征、病史及腹腔穿刺结果判断其是否需要开腹，并根据开腹检查结果对诊断进行修正。

1.2.2 手术方法 全部患者予以腹部正中切口或正中切口+右肋缘下斜切口。进入腹腔口，采用Pringle法对第一肝门进行控制，然后对出血来源和肝损伤部位及程度进行快速探查。同时，针对患者的损伤部位及病情程度采取不同的治疗方式：针对规则且浅表的予以单纯缝合，在缝合过程中为防止出现死腔，需要穿过裂口底部进行缝合。如出现较大的裂口，缝合过程中存在张力，应予以褥式缝合。如患者出现较深的裂口则需要予以大网膜填塞联合清创缝合，其过程为：对肝裂口两侧的毁损组织予以切除，使创面暴露，对胆管及血管进行结扎，并将其置入带蒂大网膜，之后将大网膜与肝薄膜予以固定，并维持一定的张力水平。如患者存在严重的肝挫裂伤或者广泛性星芒状损伤则应予以清创性肝切除，并对肝断面的胆管及血管进行一一缝合结扎，予以热盐水纱布对肝断面进行压敷，并对是否存在胆汁及血渗出情况进行观察，如存在则需予以细丝线进行“8”字缝合结扎。如患者存在大量出血情况则需考虑为肝脏大血管受损，必须尽快予以纱布对肝脏表面与膈肌及腹肌之间进行填塞，在出血情况得到控制之后，尽快关闭腹腔，切口予以3 L袋或腹壁修补网片进行封闭，同时尽快转入上级医院进行进一步救治。

2 结果

2.1 手术转归 全部Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者治愈60例，约占88.3%；转入上级医院2例，约占2.9%；死亡6例，死亡率为8.8%，其中Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例。

2.2 手术方案及术后并发症情况 全部Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者入院后均予以急诊剖腹手术治疗，其中各级肝损伤手术方法及并发症情况如下：①32例Ⅲ级肝损伤患者中予以单纯肝缝合术6例，其中切口发生感染2例，予以敞开换药后治愈。大网膜填塞联合清创缝合术治疗23例，其中术后发生胆漏3例，予以通畅腹腔引流处理及抗感染治疗后，3例患者全部治愈；术后发生出血5例，予以止血及抗感染治疗后均治愈；术后发生肝脓肿1例，予以穿刺引流及抗感染治疗后，该患者获得治愈；1例患者合并严重的颅脑外伤，并在术后因多器官功能衰竭而死亡。予以清创性肝切除术3例，未发生术后并发症。②25例Ⅳ级肝损伤患者予以大网膜填塞联合清创缝合术治疗5例，其中术后发生切口感染1例，予以敞开换药后治愈；术后发生胆漏1例，予以通畅腹腔引流处理及抗感染治疗后治愈，发生出血2例，予以止血及抗感染治疗后均治愈。予以清创性肝切除术17例，其中发生胆漏3例，予以通畅腹腔引流处理及抗感染治疗后，3例患者全部治愈；1例患者术后发生出血，予以二次手术后进行止血及抗感染治疗后治愈；发生肝脓肿2例，予以穿刺引流及抗感染治疗后均治愈；术后发生下肢深静脉血栓1例，予以溶栓及抗凝治疗后治愈，术后发生胸腔积液1例，予以胸腔穿刺引流及抗感染治疗后治愈。行肝段切除术3例，其中术后发生肝脓肿1例，予以穿刺引流及抗感染治疗后均治愈；2例患者死亡，其中1例患者因入院时存在多发生伤，入院时呼吸、心跳已停止，予以心肺复苏后采取剖腹探查后因多器官功能衰竭而死亡。1例患者术后因发生腹腔感染而引起的多器官功能衰竭而死亡。③11例Ⅴ级肝损伤患者予以大网膜填塞联合清创缝合术治疗2例，无术后并发症发生。予以右半肝切除术3例，术后发生肝脓肿2例，予以穿刺引流及抗感染治疗后治愈；予以肝周纱布填塞术6例，其中术后出现肝脓肿1例，予以穿刺引流及抗感染治疗后治愈；2例患者因出现肝脏大出血情况，术中血压几次出现无法测到情况，予以肝周纱布填塞术出血停止后转入上级医院进行治疗；3例患者死亡，2例患者在行肝周纱布填塞术后因多器官功能衰竭而死亡。1例患者因门静脉右支发生破裂而引起失血性休克而死亡。

3 讨论

肝脏属于结构及功能较为复杂的实质器官，尽管有肋骨和脊柱的保护作用，因肝脏位置固定，质地脆弱，但仍然是腹腔中较为容易受到损伤的脏器，在腹部受到撞击时，肝损伤的发生率约占16.2%[6]。而一旦出现严重的肝损伤，出血迅猛，如不能得到及时的诊断与救治，则会对患者的生命造成危险。通常肝损伤的诊断方法主要包括超声、CT检查、腹部穿刺及术中探查，但超声及CT检查简单快捷，从而能够节省大量诊治时间。有文献报道称，超声检查对腹腔内游离液体的诊断较为敏感，其灵敏度为63%～100%，特异度为95%～100%，特别适合不宜挪动血流动力学不稳定的患者[7]。而CT检查除了检查精度高及检查时间短，能够明确患者的肝损伤情况及严重程度外，还能对其他器官的损伤情况进行判断，从而为后期综合治疗提供依据。本文中，39例血流动力学稳定的患者予以CT检查，35例结果异常；29例血流动力学不稳定的患者予以床旁B超检查，26例结果异常。对上述检查正常的7例患者再予以腹腔穿刺检查。

临床上应针对肝损伤的严重程度采取不同的治疗措施，其中非手术治疗方式主要适用于Ⅰ、Ⅱ级肝损伤患者，但必要时还是需要予以手术治疗。而针对Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者应采取手术治疗，其目的在于能够快速有效对出血进行控制，并对失活的肝组织进行切除并修补伤口。其主要术式有：①单纯肝缝合术。对于简单的裂伤且裂伤程度轻的患者通过经裂口底部进行缝合，避免出现死腔。本文中只有6例Ⅲ级肝损伤患者采取此术式。②大网膜填塞联合清创缝合术。在术中对肝裂口两侧的肝组织进行切除，将创面暴露出来，为减少术后发生胆漏和出血的发生率，需要提前对胆管及血管进行结扎。为降低术后血肿、死腔及感染的发生率，将带蒂大网膜填入，之后将大网膜与肝薄膜予以固定，并维持一定的张力水平。本文中23例Ⅲ级、5例Ⅳ级、2例Ⅴ级肝损伤患者采取此术式。有文献报道认为，大网膜填塞需要在严格清创止血及对胆汁渗漏处缝扎后方可进行[8]。但在本文部分此类术式中，我们对肝裂口缝合数针，暂时不进行打结处理，之后填入带蒂大网膜，并打结使之保持一定的张力，从而能够使部分裂口不大的肝损伤患者的肝组织得到尽可能的保留。③清创式肝切除术。该术式在一个或多个肝叶受损、广泛性星芒状损伤及严重肝段挫裂伤等情况下较为适用。其手术过程将肝实质中即将脱落或无血供的部分进行切除，为降低术后因肝实质坏死而发生肝脓肿的发生率，从而缝合、结扎及修复断面中损伤的胆管及血管。有临床研究表明，为了使肝缺血再灌注损伤得到减轻，可在手术过程中采取联合选择性入肝血流阻断处理[9]。本文中3例Ⅲ级、17例Ⅳ级患者采取此术式。且在此术式中为尽可能的保留正常肝组织，降低术后感染及出血的发生率，术中应以失活肝组织切除为主要手术目的。④肝周纱布填塞术。以往认为肝周纱布填塞法属于一种“古老”的止血方法，术后易导致患者肝组织出现感染及胆漏情况，且再次将纱布取出时还可能发生出血情况[10]。而目前又有较多学者认为，针对病情严重而处于濒死状态的患者，需要尽早采取简单的方式对大出血进行控制，之后再予以复苏治疗，待患者的生理功能恢复后在予以确定性下一步治疗[11-12]。而肝周纱布填塞术属于一种治疗严重肝损伤大出血最快速有效的方法，因肝周静脉压力较低，采取有效的肝周纱布填塞能够对肝周静脉进行压迫闭塞从而达到迅速止血的目的。在基层医院中，针对缝合结扎都不止血需要转院治疗的严重肝损伤患者，肝周纱布填塞法是重要的压迫止血方法。但在具体手术过程中，为避免出现纱布取出时再次发生出血，纱布不能填塞到肝实质中，肝表面和纱布之间需要予以止血材料或大网膜隔离[13]。本文中6例Ⅴ级肝损伤患者予以肝周纱布填塞术，其中2例予以肝周纱布填塞术出血停止后转入上级医院进行治疗。有文献报道称，肝损伤患者术后的并发症主要有出血、胆漏及肝脓肿等[14]。本文中，全部患者术后切口感染3例，胆漏7例，出血8例，肝脓肿7例，下肢深静脉血栓1例，胸腔积液1例。结合文献[15]和本文病例分析，预防术后并发症的关键在于术中予以仔细探查、失活肝组织彻底切除、断面胆管稳妥结扎、止血及充分引流等措施。

总之，Ⅲ级或Ⅲ级以上肝损伤患者病情严重，需要根据患者的具体情况采取超声、CT检查及腹部穿刺及时明确诊断，并根据患者的肝损伤情况采取合理的手术方案，从而能够在一定程度上提高患者的临床救治率。