以无菌性脑膜炎为首发症状的坏死性淋巴结炎临床特点分析(附病例报告)

许莉 张晓毅 王安海 薛战尤

坏死性淋巴结炎(KD)是一种以颈部淋巴结局限肿大、压痛为特征的良性、自限性疾病，病变主要位于颈部。该病常合并淋巴结外表现，起病形式多样，本身具有自限性，且对激素反应敏感，所以淋巴结活检对其诊断有着重要作用。此疾病多数是以不规律的发热、皮疹等为首发症状，但伴发脑膜炎的文献少见，目前国内外仅有极少文献报道了KD伴发无菌性脑膜炎[1-2]。本例患者是以头痛等神经系统症状为首发，并合并多种自身免疫抗体阳性，更是较为少见。

1 病例资料

患者，女，28岁。主因“发热1个月、头痛2周”入院。患者于2016年10月起无诱因出现发热，最高体温39.5℃，无头晕、咳嗽、流涕等不适，在当地卫生所考虑“上呼吸道感染”给予对症治疗，用药后体温正常，停药再次出现发热。2周前出现头痛，以全头部为主，偶有双颞叶、额部，呈持续性胀痛，伴视物不清，恶心、呕吐，就诊于当地县医院行脑脊液检查(表1)，考虑“病毒性脑炎”给予脱水降颅压、抗病毒等治疗，症状时轻时重，为进一步治疗收入我科。既往体健，否认家族中有类似病史，发病前4个月曾行无痛人流病史。查体：中度贫血貌，意识清楚，言语流利，颅神经查体阴性。四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性。颈抗4指，Kerning's(+)，Brudzinski(+)。化验：血常规提示WBC3.38 ×109/L，N87.31% ，L8.32% ，RBC 3.63×1012/L，Hb 100 g/L；血沉56 mm/H，血清抗核抗体阳性，EB病毒(-)，结核抗体(-)；布氏杆菌凝集试验阴性，肥达试验阴性；胸部CT未提示异常；头颅MRA、MRV未见异常。脑脊液细胞学检查(表1)；脑电图检查提示：双侧枕叶以α为基本节律，较多20～80 μV，4～6 Hz θ呈散在或连续性短-中程发放。入院后次日开始出现持续性发热，无汗，面部丘疹样散在红斑，耳后淋巴结红肿，疼痛。

表1 两次脑脊液细胞学检查结果

淋巴结超声提示：左侧颈部可探及多个大小不等淋巴结回声，最大0.8 cm×0.6 cm，边界清，皮质增厚，少量淋巴门结构不清，内可探及血流信号。淋巴穿刺提示：淋巴细胞增生，少量结构性坏死。

2 讨论

KD是一种自限性疾病，在亚洲发病率高，主要累及年轻女性。KD的确切病因尚不明确，目前考虑为与病毒感染或自身免疫有关。本病常以淋巴结尤其是颈部淋巴结(56%～98%)肿大为首发症状，多伴有发热(77.3%)[3]，40%的患者发热在38℃以上，可出现突发高热或持续低热。30%的患者伴有多见于颜面及身体上部的非特异性的皮损[4]，可表现为红斑、丘疹、结节等形式，甚至表现为系统性红斑狼疮样皮疹而被误诊。此外，KD还可伴有如关节痛、咽痛、呕吐、盗汗、体质量减轻等症状，但中枢神经系统损害仅见于约3%～10%的患者[5-6]。其诊断主要依据病理活检发现淋巴结内有散在或片状凝固性坏死及坏死灶周围大量组织细胞，而不伴有中性粒细胞浸润。本例患者主要以头痛，发热为首发症状，一过性皮疹，随后出现颈部及腋下、腹股沟淋巴结，以左侧颈部为主，呈现明显的红肿热痛。

日本学者Sato等[1]于1999年首次报道了KD合并无菌性脑膜炎。一项关于244例KD患者的Meta分析显示，11%的患者合并神经系统损害，包括无菌性脑膜炎、多发性神经炎或急性小脑性共济失调等[5]。其中最常见的神经系统损害为无菌性脑膜炎，见于2.8%～9.8%KD患者[6]，但多数的脑膜炎症状是在病程过程中出现，罕见与以脑膜炎为首发症状。曾有系统文献回顾[7]：1972—2016年关于伴发脑膜炎的KD国内报道6例，以无菌性脑膜炎为首发2例，且均为女性。从整体数据分析，伴发脑膜炎的KD患者发病年龄平均23.5岁，男女比例为2∶1，因数据较少，分析可能会存在偏差。

本例患者主要首发表现为脑膜炎症状，患者入院次日出现高热，伴随一过性皮疹，颈部淋巴结红肿痛，淋巴结彩超提示为淋巴细胞增生性炎症。淋巴结穿刺提示淋巴细胞增生，少量淋巴结构坏死。患者在激素治疗后症状缓解，淋巴结肿痛明显改善，拒绝淋巴结活检，未有病理结果支持。根据KD组织学特点可分为三型：增生型、坏死型和混合型。本例患者淋巴结穿刺提示淋巴增生为主，少量坏死。本例患者入院行各项血液免疫指标监测提示：抗核抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，IgG、IgA均增高。本病之所以容易误诊，具有多种主客观原因：①临床首发症状以脑膜炎为主，易被误诊为病毒性脑炎，发病过程的间歇性和部分症状的自限性，容易给人治疗有效的错觉。②淋巴结穿刺取样太少，不足以明确诊断，存在较大的局限性，不如直接进行淋巴结活检。③多种血清免疫指标增高，曾有报道[8-10]KD可与系统性红斑狼疮、系统性硬化症、桥本甲状腺炎等自身免疫性疾病伴随出现或继发于多种自身免疫性疾病，可能与其在发病过程中存在变态反应有关。有报道KD患者合并ANA(＋)有进展为系统性红斑狼疮的危险[11]，有个例报道[12]系统性红斑狼疮合并KD，提出KD与SLE等自身免疫性疾病相关。KD与SLE有相似的临床特点，但其内在联系尚未阐明，相关研究发现，KD有发展为SLE的风险[13]。因此，淋巴结病灶活检中出现大量中性粒细胞时，应警惕SLE的发生。本例患者多种血清免疫指标增高，不能排除是否与其他自身免疫性疾病并存，患者继续随诊，定期进行免疫学检查，避免复发或疾病进展，从而更加明确KD合并无菌性脑膜炎的发病机制。④Sato等[1]曾报道伴发脑膜炎的KD有关的发病机制可能有两种：其一是病毒感染或者病毒感染后的免疫反应，其二则是体内免疫紊乱引起的。本例患者发病前曾有无痛人流病史，不排除免疫功能可能出现紊乱状态，近期随访1年6个月，患者无任何不适，复查各项免疫指标抗核抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，IgG、IgA均正常，继续随诊。

综上所述，以脑膜炎为首发症状的患者，如伴随有淋巴结肿大，一过性皮疹，淋巴结活检是诊断KD的金标准，对于同时伴随有血清免疫增高患者注意长期随访。