三明 围绕“痛点”踏实推进

2017年6月，福建省三明市被国家卫生计生委列为DRG收付费方式改革试点城市之一。目前，三明市已经按照相关原则，形成了758个C-DRG组。DRG收付费方式改革并非易事，有很多关键环节需要突破。为此，三明市采取以下针对性的措施：

将支付制度改革纳入整个医改体系中。在“三保合一”的基础上，将支付制度改革和医改其他任务同决策、同部署、同实施。

统一标准。根据《中国临床疾病诊断规范术语集》和《中国医疗服务操作项目分类与编码》，制定了《三明市临床疾病诊断规范术语集》，统一了疾病诊断术语和编码。

统一自付比例。2016年，三明市的DRG改革只做到了医保端和医院端，2017年拓展到了个人端。为减轻患者就医负担，三明市提出，职工医保二级、三级医院个人承担比例为30%；城乡居民医保二级医院个人承担30%，三级医院个人承担50%。

高值耗材精细化管理。高值耗材价格相差非常大，比如同一类耗材价钱有4000元、6000元、8000元，甚至还有1万元。对此，三明市采取了一个办法，把现行的联合线下采购价格作为DRG组的结算价格，超出部分由患者自己负担，这意味着医保主要在于保障基本医疗，如果需要更好的服务就必须自己支付。同时，三明市还通过信息系统对耗材采购、使用、收费等环节实施全程监管。

建立监管系统。部署基于DRG的智能审核及实时监控系统，对医院的医疗行为进行监控和评价，保证医疗服务的质量和安全。

规范医疗行为。实行DRG收付费的过程中，出现了部分医院分解住院费用的行为，比如，某疾病的DRG平均费用为5万元，当医生发现患者费用快到5万元的时候，就让患者提前出院或者让患者外购药品；或者为了得到较高的医保补偿，医生会通过编码升级的方式，将患者编入疾病程度严重一点、收费高一点的DRG组。分解住院费用变相增加了患者负担，影响了改革进程，对此三明市通过监管系统实时监控医疗行为，对发现的违规分组、违规医疗等行为，一经查实立即处罚。三明市还规定，7天以内的门诊费用纳入到DRG费用当中。

开展绩效评价，建立考核奖励机制。组织专家对定点医疗机构进行追踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，并根据考核结果对医疗机构实施奖惩。在医保基金进行年度分配的时候，做得好的进行基金奖励，做得不好的进行处罚。

在DRG试点改革的过程中，三明市也遭遇了一些共性问题，比如病案首页填写的质量有待提高。为此，在2016年上半年，三明市采取了特殊政策，凡是检验不过关的病例直接打回医院重新修改。建议国家多培养一些专业的编码员。此外，信息系统比较薄弱，还不适应DRG的需要。对此，三明市已经有了规划，就是用世界银行的贷款来提升信息化水平。另外，如何保证医疗同质化也是关键问题。目前，关于DRG标准、病案首页、临床路径等，有不同的版本，有国家版、有地方版、还有医院版。建议建立全国统一的DRG相关标准、统一的病案首页标准、统一的临床路径。