SYNTAX Ⅱ评分应用于患者血运重建方式选择的进展

桑卓，井玲

冠状动脉（冠脉）介入治疗技术的进步和药物洗脱支架的应用，明显的改善了复杂冠状动脉病变患者的临床预后，扩展了经皮冠状动脉介入术（PCI）的适应范围。2005年Sinaos等[1]提出SYNTAX评分，用于无保护左主干（ULMCA）和复杂病变的血运重建方式的选择。SYNTAX研究中首先提出的SYNTAX评分将复杂冠脉病变量化并比较了PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）策略对患者预后的影响，对复杂病变患者血运重建策略的选择具有一定的指导意义，目前已在临床上应用。经过不断的研究与发展到现今的SYNTAX Ⅱ评分。SYNTAX Ⅱ研究者认为糖尿病不是一个有影响的变量，糖尿病没有被添加到模型中，SYNTAX研究中糖尿病不是死亡率的独立预测因子[2]。本文对SYNTAXⅡ评分在复杂冠脉病变的血运重建策略选择中的应用进展进行综述。

1 SYNTAX Ⅱ评分的形成和发展

1.1 解剖SYNTAX评分 在SYNTAX研究中，解剖SYNTAX评分作为一个临床工具，客观地评价冠状动脉病变的复杂性，并指导CABG和PCI之间血运重建方式的决策[3]。许多研究已经证实解剖SYNTAX评分的临床有效性，来确定高风险（ULMCA或三支血管病变）患者行血运重建的方式[4,5]。基于Leaman评分，ACC/AHA病变分级，Medina分类，欧洲TOTAL监测研究等总结出SYNTAX评分采用对冠状动脉16分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分[1]。病变内容包括优势类型、累及节段、病变数目和特征( 完全闭塞、分叉病变、开口病变、迂曲、病变长度＞20 mm、严重钙化、小血管弥漫性血栓等)。一个在线的SYNTAX评分算法自动处理这些特征，计算出总的SYNTAX得分，并经计算分为低危组（0～22分），中危组（23～32分），高危组（≥33分）。

1.2 功能SYNTAX评分 通过血流储备分数（FFR）来进一步指导的PCI已证明对预测临床结局更加精确[6,7]。功能SYNTAX评分采用对血流功能评价的原则对病变进行评估，确定SYNTAX评分，而不是基于视觉上对血管造影进行评估。在FFR指导的FAME研究中，对497例患者进行回顾性分析。最主要的获益是将患者从高危组移向低危组并选择相应的血运重建方式。在随访1年内尚未出现主要的心脏不良事件和死亡的结局。

1.3 ACEF评分 随着研究的发展，是否可以用一个简单的模型来预测血运重建方式的预后。Ranucci等研究用ACEF评分与许多较复杂的评分方法（如Cleveland Clinic，Parsonnet scores，Northern New England scores，EuroSCORE）比较，ACEF评分有较高的精准度[2]。ACEF风险评分中包含3个临床变量：年龄、肌酐、左室射血分数，与至少17个变量的EuroSCORE评分形成对比，在预测死亡率等不良事件方面更加精确。

1.4 SYNTAX Ⅱ评分系统 在SYNTAX Ⅱ评分的发展阶段，其包含了解剖SYNTAX评分与ACEF评分相结合以及大量的CABG及PCI术后的长期预后信息。

SYNTAX Ⅱ评分包含八个预测因子：解剖SYNTAX评分、ULMCA、年龄、肌酐清除率、左室射血分数（LVEF）、外周血管性疾病、女性、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。SYNTAX Ⅱ评分显著的预测患者在CABG和PCI之间4年死亡率的差异性。SYNTAX Ⅱ评分通过解剖和临床因素相结合方式可以更好的预测患者伴有复杂冠脉病变的长期死亡率。SYNTAX Ⅱ评分相比原有的解剖SYNTAX评分可以更好的帮助临床医生在血运重建方式上的选择[8]。

1.5 经外部验证的SYNTAX Ⅱ评分 SYNTAX Ⅱ评分的外部验证在DELTA注册中心[9]进行，简单来说，这是个多中心（包括在欧洲14个中心以及美国和韩国）、非随机、对左主干病变患者（伴或不伴多支病变）的研究。SYNTAX Ⅱ评分的内部验证（SYNTAX实验）的CI值为0.725，外部验证的CI值为0.716，明显高于解剖SYNTAX评分（CI值分别为0.567和0.612）[8]，足以证明SYNTAX Ⅱ评分的精确性。

Carlos等验证了来自CREDO-Kyoto中心注册的3896例患者，与SYNTAX评分，SYNTAX Ⅱ评分有更强的预后准确性。前瞻性的SYNTAX Ⅱ评分的验证作为EXCEL实验的一部分也证明了增加的临床变量对CABG和PCI的临床结局有更精确的预测[10,11]。

2 临床变量在血运重建决策中的作用

2.1 糖尿病 FREEDOM随机实验（n=8283）对伴糖尿病的复杂冠状动脉病变患者进行观察，发现CABG比PCI可更明显地降低死亡率、心肌梗死发生率及卒中的发生率[12]。

值得注意的是，糖尿病在SYNTAX评分Ⅱ中不再是有影响的临床变量[8]。首先，糖尿病本身在手术选择之间的预后中没有产生影响。其次，糖尿病是一种代谢性的全身性疾病，其严重程度和持续时间对器官的影响如心脏特异性，是通过冠状动脉造影和左室射血分数来评估。对脑血管的影响，是通过系统性动脉粥样硬化的标志-外周血管病变来检测。肾功能，是通过肌酐清除率来检测。老年患者的糖尿病病程较长，长期的高血糖状态对多脏器产生深远的影响。尽管糖尿病具有普遍特征，但相比于其他与冠状动脉疾病相关的危险因素，糖尿病不能被视为一个直接的致病因素，如高胆固醇血症和高血压病等。此外，基于队列研究，包含128 505例糖尿病患者的荟萃分析结果显示，与糖尿病患者相比，无糖尿病且伴慢性肾脏病和蛋白尿的患者与心肌梗死有明显的相关性和更高的死亡率[13]，这个结果与慢性肾脏病相关的长期死亡率的风险是几乎相同的，不论患者是否存在糖尿病[14]。

2.2 左室射血分数（LVEF） 对LVEF降低的冠心病患者行外科手术有较高的风险。Julio等对1212例缺血性心力衰竭（LVEF＜35%）患者进行研究。与最佳的药物治疗相比，尽管CABG术后在短期内（少于30 d）存在死亡风险（HR=3.12；95%CI：1.33～7.31），但伴有较大面积的缺血性心脏病，严重的心功能障碍和心脏重塑的患者，LVEF值较低，接受CABG手术有更好的预后获益（HR=0.53；95%CI：0.37～0.75）[14]。

2.3 慢性肾脏疾病（CKD） 研究表明伴有CKD的复杂冠脉病变患者在血运重建时，与PCI相比CABG可明显降低早期和晚期的死亡率[16]。PCI术中造影剂对肾脏有严重影响，且不完全的血运重建增加出血及栓塞的风险。另有研究发现伴有CKD的稳定型心绞痛患者接受PCI并行光学相干断层扫描（OCT）检查，肾功能不全对全身血管动脉硬化斑块的破裂和钙化进展有显著的促进作用[17]。

2.4 外周动脉疾病（PVD） PVD是全身系统动脉粥样硬化的一种表现，已经被AHA/ACC列为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的等危症。Parikh等对866例伴PVD的冠心病患者进行研究，尽管药物显著降低血管重建率，但与CABG相比，行PCI术后的PVD患者有较高的心肌梗死发病率、死亡率等不良事件[18]。在SYNTAX试验中，多变量Cox比例风险模型的筛选与识别中，将PVD加入到核心模型中[19]。

2.5 慢性阻塞性肺疾病（COPD） Konecny等在14 346例受试者中进行相关研究，其中COPD患者2001例，非COPD患者12 345例，调整性别、年龄、高血压病、糖尿病等变量后COPD仍可作为一个独立的危险因素。伴COPD组的长期死亡率、心源性猝死和心肌梗死的发生率显著增加。利用肺功能（PFT）将COPD患者进行危险分层，危险程度越高的患者PCI术后死亡风险越高，长期预后越差[20]。究其原因，考虑COPD与肺动脉高压、右心功能不全、血管过度扩张和动脉僵硬度的增加等因素相关，而这些因素可加重冠脉病变。

2.6 女性 在复杂血管病变中，性别对血运重建方式决策的影响是有争议的[21]。在SYNTAX Ⅱ研究中证实女性患者较男性发病年龄偏大且有较高的高血压、糖尿病和高胆固醇血症的发病率，对疾病的发展有内在相互的影响。在实验中尽管校正了其他危险因素[21,22]，女性仍是一个预测长期死亡率独立的影响因素。在SYNTAX研究中（SYNTAX均数26.5，SD11.9）发现女性有更高的解剖SYNTAX分数，且斑块负荷较重。斑块的负荷可能与斑块成分相关[22]。

上述研究结果提出大量的易损斑块，斑块负荷，可能在CABG和PCI之间的决策中起决定性的作用。即使存在较高的手术风险，具有这些特征的患者也可从外科手术的长期预后中获益。此外，这些研究结果可能是外科手术中旁路移植的血管对病变血管有着潜在保护作用，预防将来的不良事件，属完全性血管重建，而PCI只是治疗部分阻塞性病变[8,16]。

3 外科手术率的下降

一些患者冠脉造影显示单纯的左主干病变或者是多支病变不伴有其他危险因素，SYNTAX Ⅱ评分后的选择倾向于PCI手术，且预后良好。也有一些患者因外科手术风险高而拒绝行CABG，但PCI也不是一个更安全的选择。因为在复杂病变患者中，PCI仅仅对病变血管的一部分进行处理，许多残余病变对患者的预后产生不良影响。研究发现伴有较高EuroSCORE评分的患者选择PCI，术后有较多的不良临床结局，包括较高的死亡率[23-25]。SYNTAX Ⅱ评分可以权衡手术方式的选择。

4 结论与展望

随着以计算机断层扫描（MSCT）为基础的无创性冠脉检查的发展，用影像学来推断SYNTAX评分，帮助心脏团队完成决策[26]。Papadopoulou等[27]在80例有心绞痛症状的患者中实行MSCT，用冠脉造影SYNTAX评分来定义MSCT的评分。将计算流体动力学技术应用于多层螺旋CT血管成像，以解剖SYNTAX评分为基础并纳入临床变量进行无创性的功能检查[2,27]。可以与冠状动脉造影的准确率相媲美，有利于心脏CT成像的广泛应用与发展。MSCT可行性、重现性好，使患者受益颇多。研究者不断的从SYNTAX Ⅱ研究中改进无创性的MSCT检查，来简化血运重建方式的决策过程[26]。

毫无疑问，SYNTAX评分系统以及其他的评分系统有助于选择不同的血运重建方式，SYNTAX研究通过添加复杂冠脉病变的患者的临床变量来不断地完善和验证，为心脏团队的血运重建决策提供了一种精准量化的客观评价指标。SYNTAX Ⅱ评分较其他评分系统更适用于对患者行血运重建术后的评估，由于其评分的操作的过程相对复杂，有待进一步完善。尽管如此，临床医生们不应低估药物治疗、心血管危险因素的控制、戒烟并减少冠心病的进展和不良事件的发生[28]。以SYNTAX为基础的研究将不断的完善并应用于临床，有助于结合患者的临床特点为每一位患者选择出最佳的血运重建方式。

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