药物涂层球囊在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中的作用研究进展

王申，李东宝

作者单位：1 100050 北京,北京市首都医科大学附属北京友谊医院心内科

现今，急诊PCI置入药物洗脱支架已经成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的优选策略，可改善患者临床预后，降低了心源性及全因死亡率。但支架内急、慢性血栓形成影响了急诊PCI的疗效。急诊PCI首要目的为快速恢复冠状动脉（冠脉）血流，从置入支架后可能会造成无复流并扩大心肌梗死面积考虑，如果病变在血栓抽吸及球囊扩张后无明显残存狭窄且血流恢复后不应置入支架。药物涂层球囊（DCB）以球囊为抗细胞增殖药物载体，通过球囊扩张局部血管向冠脉血管壁释放抗增殖药物、抑制血管内膜增生，实现了既治疗冠脉严重病变、改善冠脉供血和血管功能，又不在血管中留下永久性置入物，避免了因置入支架引起的一系列问题，也为病变血管接受再治疗提供了可能性。应用药物涂层球囊（DCB）实施血管成形术并不置入支架可能成为STEMI的一种治疗策略。本文结合近几年国内外最新文献报道就DCB在STEMI患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）中的安全性和可行性作一综述。

1 DCB应用的临床背景

近年来，随着介入技术的不断进展和完善，冠心病的治疗方案也得到不断改进。经球囊-支架血管成形术的机械再灌注治疗已证明优于纤维蛋白溶解疗法[1-7]，然而，在血管开放的早期和晚期，都受到再闭塞和高再狭窄率的威胁，部分原因是弹性反冲和后期负性重塑[2]。与单独的球囊血管成形术相比，直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）术中置入支架可减少靶病变再次血运重建（TLR），但使用支架并没有减少死亡或复发心肌梗死（MI）的发生率[3,4-6]。药物洗脱支架（DES）明显降低了支架内再狭窄的发生率，但仍无法完全避免，且一旦出现DES再狭窄，治疗将更困难。此外，DES治疗STEMI导致的血管内皮愈合延迟、晚期支架贴壁不良、支架内血栓形成、新发动脉粥样硬化等都成为影响临床预后的新问题[7]。

2 DCB作用机制及优势

DCB是将球囊成形技术与药物洗脱技术结合，将抑制细胞增生的药物附着在球囊表面。当前DCB多以紫杉醇为药物涂层。紫杉醇因具有亲脂性、高吸附率、有效抑制细胞快速增殖等特点，从而可抑制血管内膜增生性炎症反应。DCB的作用机制包括：①通过球囊扩张、向靶病变血管输送抗细胞增殖药物，从而抑制内膜增生性炎症反应；②血管壁对药物的吸收具有均一性，微小的药物载体覆盖在血管壁上，保证药物持续的释放；③球囊预扩张可以形成微型夹层，从而通过内膜和夹层促进药物的运输。

与支架相比，DCB的优势包括：球囊表面积远远大于支架金属梁的面积，能输送到管壁的抗增殖药物也更多；抗增殖药物的释放区域较具有网格的支架更均匀，避免了药物释放的“盲区”；随着血管壁的药物浓度的降低及缺乏，则有助于支架的内皮化；没有金属梁置入，可减少对原始血管解剖结构的影响，维持血管的生理特性，例如冠状血管舒缩反应和血管几何形状等，减少了异常血流态。同时，也减少了支架植入带来的血栓形成风险，缩短了双抗治疗时间，进而减少出血并发症的发生。目前药物涂层球囊（DCB）主要推荐应用于支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变的治疗。

3 DCB治疗STEMI的临床研究

基于药物涂层球囊（DCB）的新技术可治疗支架内再狭窄，还可能在小血管及分叉病变的治疗中获益，因此逐渐成为冠脉介入治疗领域的一个研究热点。近年来，DCB治疗STEMI的临床研究也日益增多[8-12]。

PAPPA研究[8]入选了STEMI患者100例，其中，59例患者接受单纯DCB治疗，41例患者接受DCB+补救性BMS治疗。随访1年后发现，1年内的MACE事件仅5例（5%），这与DES在治疗STEMI中的主要不良心脏事件（MACE）发生率不相上下[9-11]，而且，五分之四的MACE与单独使用DCB血管成形术无关。结果表明，DCB应用于PPCI是安全、有效的。

Kleber等[12]的研究发现，DCB作为主要治疗手段对于STEMI患者行PPCI是可行的，其最终TIMI血流3级比例高、术后30d MACE发生率低。从最佳长期结果来看，使用DCB的晚期管腔丢失（LLL）和靶血管重建（TVR）发生率低于与DCB+BMS组。该研究还指出，为了使DCB得到最大获益，DCB前充分的准备是必要的，以便得到球囊与血管壁的接触面积最大化持续最少30 s。Ho等[13]的研究入组了89例STEMI患者，也得到了相似的实验结果，可见DCB在支架技术治疗有一定局限性的冠状动脉疾病中作为一种新的治疗方式。

但也有临床研究得出不同的结论。DEB-AMI多中心随机对照试验中[7]，将150例STEMI患者分为BMS组（50例）、DCB+BMS组（50例）和 DES（50例）组。DCB（DiorⅡ球囊）和DES的药物均为紫杉醇。术后6个月的造影随访显示：3组晚期管腔丢失（LLL）分别为（0.74±0.57）mm、（0.64±0.56）mm和（0.21±0.32）mm（P＜0.01）；再狭窄率分别为26.2%、28.6%和4.7%（P=0.01）；MACE发生率分别为23.5%、20.0%和 4.1%（P=0.02）。 研究提示，DCB+BMS治疗STEMI并不优于单独使用BMS，而DES优于BMS和DCB+BMS治疗。研究者认为其原因可能有：①现有的 DiorⅡ球囊不能保证病变部位的紫杉醇充分利用，这可能是由于赋形剂的不同所致；②DCB组只有60%的患者行普通球囊预扩张。在使用DCB之前进行预扩张可以改善血管壁对药物的摄取，且在有钙化病变的情况下，预扩张可促进较通常更庞大的DCB通过钙化病变并防止药物的潜在刮除，所以是否行普通球囊预扩张也会影响DCB效果；③药物涂层（药物载体）的不同，在DES中，紫杉醇的释放是由一种聚合物涂层来调节的，这种涂层可以确保随着时间的推移持续而逐渐的释放，而DCB发挥作用则是通过对血管的一次短暂接触来实现的，虽然紫杉醇在血管壁中的量在DCB释放后7 d仍处于生物有效范围内[14]，但是我们不能除外紫杉醇的半衰期影响了这项研究的负面结果。

综上，现有的研究发现，DCB治疗STEMI是安全的，但其有效性仍需更多的试验来证实。球囊血管成形术已被证明是STEMI急性期冠脉再灌注的一种有效方法。具有抗增殖涂层的球囊的展开可以防止由新内膜增生引起的再狭窄，因此DCB血管成形术的策略可能比“普通老式”球囊血管成形术有益处。

4 应用DCB血管成形术策略的STEMI患者选择

4.1 单独DCB血管成形术策略Vos等[8]研究指出，DCB对于软性、非钙化病变的年轻患者，糖尿病患者和/或由于非显著斑块破裂导致的STEMI患者尤其适用。基于目前药物球囊的专家共识[15]，单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1～3个月，如果联合支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求给予药物。这可能意味着在STEMI中单独DCB血管成形术策略将减少长期双重抗血小板治疗的需要，对于那些出血风险增加的患者以及不耐受双联抗血小板治疗或依从性差的患者尤其受益。

4.2 BMS+DCB血管成形术策略Belkacemi等随机对照研究指出[7]，将DCB和BMS结合在一起用于对STEMI治疗的具体优点在理论上可能是：①药物均匀的作用于血管壁，特别是在罪魁祸首的斑块上，而DES只在其支柱附近释放药物；②更少的不稳定性，相对于DES发生支架血栓形成可能更小；③相对于DES更好的内皮保护功能；④对于需缩短双抗血小板持续时间，或者不能坚持12个月的双抗血小板治疗的患者，接受DCB治疗而不易发生潜在的临床不良事件。

4.3 DCB在STEMI小血管病变中的应用DCB在冠心病小血管病变治疗中的有效性及安全性较好，尤其是伴有糖尿病患者的小血管病变体现更加明显[15]。与 DES比较，减少了术后长期慢性炎性反应的发生、缩短了双联抗血小板时间等，可获得与DES相当的TLR、MACE等，且其LLL要优于DES。然而，在STEMI小血管病变中的应用目前还缺乏数据支持。

5 小结与展望

综上，于STEMI患者来说，DCB血管成形术很有可能是一种更优化的介入治疗方案。目前，其可行性、安全性和有效性都得到了初步的证实，其在减少抗血小板治疗的需要及人体内永久性置入支架等方面具有优势，但仍需要大量的随机对照试验数据来进一步证实，并需要确定可能从DCB血管成形术策略中获益最多的特定患者人群。