费老师之胸闷

杨秉辉

中华医学会常务理事，中国健康教育协会副会长。

一

费老师名恭伦，江苏吴江人士。吴江一地本属苏州地方，江南鱼米之乡，人杰地灵之地。费老师生得一表人才，皮肤白净、身材颀长，头顶虽已略见稀松，双眼仍是炯炯有神，戴一副半框眼镜，常穿一身灰色便西服，衬衫领子笔挺，足下皮鞋无尘；讲普通话，偶尔夹带苏白，语速稍缓、吐字清晰，尽显语文老师的职业素养。

费老师退休在家，每日读书、看报、练书法、听评弹、与楼下老王下棋、与对门老张谈诗。又应老张之邀参加了诗词协会，与众诗友填詞吟诗，好不快活。复有区老年大学邀请前去讲授古诗词，老年大学校长为前区教育局长，多年的老领导亲自前来相邀，不便推辞，好在课时不多，便应承下来。费老师的退休生活倒也丰富多彩。

费师母原为区中心小学教师，早费老师两年退休。有一女大学金融专业毕业，在同城一大银行工作，丈夫是一国营保险公司部门经理，夫妻恩爱，生有一子，已读小学。费师母贤淑且善持家，费老师退休后生活甚是安闲自得，虽不富有，但衣食不愁，能尽享生活的乐趣，对费老师这样的知识人士而言已觉十分满足。

费老师的“满足”还包括在健康方面的满足，每年体检老教师中多查出有高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝之类的常见病，费老师则全无此类问题，不只老同事称赞，年轻同事亦多羡慕。每每谈及此事，众人多夸是费师母照料之功，费老师则颔首微笑。

费老师出身于吴江梨花镇一大户人家，那地方小桥流水梨花翻白，深宅大院书声朗朗，人文汇萃之地。费老师出生不久，费老先生死于咳喘之疾，于是家道中落，但费家重视教育，几个孩子都学有所成。费老师师范大学毕业，身高1.8 米，体重不足百斤，虽不壮实，却少生病，用师母的话说，连感冒、咳嗽都少有。费老师生性好静少动，不嗜酒，但吸烟有了些年头，一般每日一包左右，也曾努力戒过，终未能成功。

二

最近半年来费老师常觉有些胸闷，尤其是上楼之时，费老师家住三楼，虽尚不至中途要休息，但爬上三层楼确实是有些胸闷闷的。费老师乃悟：“老之将至矣”。一日说与师母听，师母力主去医院检查。

市立第二医院门诊部大厅人头攒动，挂号前先由护士预检分诊：“哪儿不舒服？”

“胸口闷。”

“坐着都闷还是活动之后闷？”

“活动之后闷。”

“挂心脏科！”

在心脏科诊室门口等了个把小时，轮到费老师进诊室了。接诊的是一位中年女副主任医师，问诊也还仔细：“……是否常有咳嗽、吐痰？”

“没有。”

“平日有无气喘发作？”

“只是上楼或快跑，如赶公交车时有点呼吸急促，平时不喘。”

“吸烟吗？”

“吸烟的，多年了，戒不掉了。”

女医师听了听心肺，未发现明显异常。女医师的专业是心脏科，还读过心脏专业的研究生，在她看来这位老人既不咳嗽亦非气喘，肺部亦无啰音（一种异常的呼吸音）可闻，其所觉胸闷又主要见于活动之时，应非呼吸道疾病而很有可能是冠心病了。冠心病多见于高血压、糖尿病、高血脂患者，此病人并无此基础，不过作为心脏专科医生，她觉得并不能以此否定此病的可能性，于是给病人开了心电图、心超声、血脂、血糖等检查以求证实，费老师称谢而去。

诸项检查结果均属正常，费老师对女医师印象颇好，仍请其复诊。

女医师觉得这些基本检查正常并不能排除冠心病，提出宜作冠状动脉CT造影检查，并解释此项检查是冠心病诊断的“金标准”。费老师依言检查，结果却未见有冠状动脉各分支阻塞。复诊，女医师告以“大致可以排除冠心病”，这让费老师很觉困惑：那么是什么病呢？女医师无解，给费老师开了些“冠心丹参丸”之类的中成药，称不妨观察观察。费老师觉得既然“金标准”检查并无动脉阻塞，应可绝对排除冠心病，怎么还让吃治冠心病的药呢？不是冠心病又是什么病呢？心脏科医师无解，费老师当然更无解，不过费老是知识人士，也理解医师对病人疾病的认识需要有个过程……

冠心丹参丸吃了未见效果，复诊。女医师解释：近来有研究认为，如你这样冠状动脉主干虽无明显阻塞，但心肌中的微循环即更细小的动脉分支包括微血管的血液循环可能不良，也会产生症状。这类丹参制剂可以促进新生血管的产生，有利于心肌微循环的改善，故有“药物搭桥”之说。医生做此解释，意在劝其继续服用冠心丹参丸，进行观察。

费老师确曾听说过冠心病有“搭桥”治疗一说，既然服此药可有“搭桥”之效，可免于手术自然是好。心中对该医师博学多识亦是敬佩。

不过敬佩归敬佩，冠心丹参丸吃了大半年，情况并无改善，活动后仍感胸闷，以致参加老年大学的课程、诗词学会的活动都因四楼、五楼而又无电梯，每次去都有点力不从心。费老师理解：中药作用缓和“搭桥”要点时间……

三

这年推行社区卫生服务中心全科医师与居民签约服务。费老师家所在枫桥社区卫生服务中心的“任珍珍家庭医师团队”与费老师家签了约，任医师以及她的助手赫护士还对签约家庭做了家访，得知费老师在市立医院诊断为“冠心病”并一直服用冠心丹参丸等药，但似乎未见明显效果。

任珍珍医师亦是苏州人，毕业于苏州大学医学院获硕士学位，并经过全科医师规范化培训，持有卫生部全科医师执业证书。任医师看上去不过30岁左右，待人接物落落大方，言谈举止甚是得体，这让费老师夫妇甚是满意。费老师便不去市立医院随诊，需服的冠心丹参丸等药亦在社区卫生服务中心配服。

一日在任医师处随诊，她了解到费老师曾作冠状动脉 CT 造影，并未见有冠状动脉各分支阻塞的情况，亦感不解，遂进一步询问费老师是否知道为何仍诊断为冠心病之事。费老师感到这任医师果然认真，遂以心脏专科医师可能为“心肌微循环不良”之说告知。任医师下班后一查文献，果有此说，且知若冠状动脉血流缓慢亦可有类似的情况，深感医学真是学无止境。

任医师是全科医师，全科医学的理念之一是“以问题为先导”，解决病人的健康问题方是道理。任医师陷入深思：“心肌微循环不良”说固可解释冠状动脉各分支并无阻塞而仍有冠心病症状，但终究是个“小概率”现象。再说这位病人既无高血压、高血脂，亦无糖尿病，发生冠心病的概率也不高。何况病人已经服冠心丹参丸等药大半年了，并無效果，会不会不是冠心病呢？如果不是冠心病又是什么病呢？这位病人吸烟多年，会不会是呼吸系统疾病，比如“慢阻肺（慢性阻塞性肺病）”呢？但若是慢阻肺，怎么既不咳嗽又不气喘呢？

四

任医师不但工作认真，学习也十分认真，工作之余认真研读各种医学杂志。一天她在著名医学杂志《柳叶刀》中读到一篇中国学者的研究报告，其大意是：我国慢阻肺（即慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病等一系列疾病的总称）患病率在 20 岁以上的成人中达 8.6%，40 岁以上者为13.7%，60 岁以上者为 27%，以此推算我国患此病之人数高达1亿！吸烟是该病的主要诱发因素，空气污染、体重过低、父母有呼吸道疾病史、儿童期有慢性咳嗽等亦与此病的发生有关。

文章还提到，在我国民众对慢阻肺患者的知晓率不足10%，而即使是慢阻肺患者，曾作肺功能检查者不到10%，不查、不知，谈何治疗？任医师读到此处感慨万千，全科医师在社区第一线工作，慢性病防控是职责所在，真是任重道远啊！

忽然有一行字跃入仁医师眼中：在所有慢阻肺患者中，超过60%的患者并没有咳嗽、咯痰、喘息的症状！这一数据让任医师大感意外，定神再看：这一研究是以肺功能的损伤为依据的，换句话说，即使没有咳嗽、咯痰、喘息的症状，他们的肺功能已受损伤，事实上已是慢阻肺患者。所以该文作者提出：若要早期发现慢阻肺，应该推广肺功能检查。

肺功能之事任医师原本了解不多，赶紧补课：原来，人体的肺功能强大，平日所用不过半数而已，另一半则为备用，因此肺功能损伤若不过半，甚至可无任何症状，而若出现咳喘症状则可估计肺功能已损其半。肺功能损伤若已过半则势难恢复，但若在早期发现，积极治疗则可有明显改善。书看到这里，任医师掩卷而思：全科医学之理念为预防为主，若要预防慢阻肺自以控烟为第一要义，但早期发现、积极治疗亦是重要之事。

想到这里，任医师的脑海里浮现出一个人影：此人吸烟年久、体形痩长、体重不及百斤，据说其父死于咳喘之症，近年活动之后常觉胸闷，而冠脉造影并无冠状动脉阻塞，他会不会便是慢阻肺患者呢？

第二天一早，任医师上班时看到费师母出门买菜，便托她转告费老师方便时来门诊商量一事。9点刚过，费老师已经应约而来，任医师乃以宜作一次肺功能检查之事告知，费老师自然赞成。因社区卫生服务中心尚无此设施，任医师便联系了市立医院，将费老师转诊至该院肺科作肺功能检查。

过了一个星期，费老师走进任医师的诊室喜滋滋地告诉她：他所患确是慢阻肺，肺功能损伤几乎及半，幸亏提醒做肺功能检查而及时发现，市立医院肺科专家建议用一种喷雾吸入的药物，估计尚能有好转之望。不过肺科专家又强调必须戒烟，戒烟之事以前试过多次，终未成功，这事很是犯难。任医师自然知道戒烟不易，便告知可试戒烟药，医学院附属医院有戒烟门诊并有此药供应。费老师大喜，依言前往，配了戒烟药服用。

又两月，平日无事不登三宝殿的费师母来到任医师的诊室，也不顾正在诊察别的病人，便说：“任医师，谢谢你，我家老费把烟戒掉啦！”

又两月，费老师似乎不再觉得胸闷了，包括上三层楼。他逢人便说：“全科医师是居民健康的‘守门人，我是真正体会到了。”