基于HFACS对厦门空管安全自愿报告系统信息分类及分析

罗幽兰

为了提高民用航空系统的安全性，减少飞行事故和事故征候的发生，需要快速、准确地发现并改正系统存在的缺陷。而己发生的差错和不安全事件恰好暴露了系统的缺陷，因此搜集己发生的不安全信息并对其进行研究就很有意义。

航空安全保密自愿报告系统主要负责收集隐藏在事故下面没有造成严重后果的差错事件，根据海恩法则，底端事件数量远远大于事故和事故征候数量。然而，在信息分析方面，决大多数的自愿报告系统都还停留在数据收集、录入、统计等低层次的应用上，缺少深层次的信息分析。只有进行深层次的信息挖掘和分析，才能发现数据中存在的关联和规律，充分利用收到的信息。

厦门空管安全自愿报告系统

航空安全保密自愿报告系统是对报告人身份、报告中涉及的单位和个人身份绝对保密地收集航空安全信息、及时向民航管理当局和民航企事业单位发出安全示警、向民航从业人员提供信息反馈、开展民航安全研究和安全咨询的航空安全信息系统。厦门空管安全自愿报告系统是航空安全自愿报告系统的空管子系统。

REASON模型是国际民航组织推荐的事故调查模型，厦门自愿安全报告系统对该模型进行结构分层细化，并使用真实统计数据对模型逆序修正，对自愿报告事件进行分析与统计。

HFACS

HFACS即人的因素分析与分类系统（the Human Factors Analysis and Classification System）。人的因素分析与分类系统建立在里森Reason模型基础上，专门用来定义里森“瑞士奶酪”模型中的隐形差错和显性差错，因此可以作为事故调查和分析的工具使用。

它描述了四个层次的失效，每个层次都对应于Reason模型的一个层面。这四个层次包括：1）不安全行为，2）不安全行为的前提条件，3）不安全的监督，4）组织影响。

基于HFACS对厦门空管自愿报告系统信息分类与分析

根据HFACS对安全报告进行分类统计

本文由厦门空管安全自愿报告系统在一段时间内收集的68篇自愿报告，按HFACS进行分类。

1.单一事件过程中涉及多个因素，因此涉及因素总数为110个。

2.在分类统计过程中，本文对HFACS定义的技术环境的范围有相应调整。在对空管安全自愿报告系统的信息分类及分析过程中，信息中提及的操作者应为空管人员，而作为第三方出现的机场部门及机组则归于环境因素当中。但是，常见的与第三方的协调问题仍划归至班组资源管理因素中。

统计

组织影响：资源管理方面空管自愿报告事件次数3（百分比2.7%）。不安全的监督：监督不充分17（15 5%），运行计划不适当3（2.7%）。不安全行为的前提条件分为操作者状态、人员因素和环境因素：操作者状态中不良精神状态1（0.9%），身体/智力局限1（0.9%）；人员因素中班组资源管理24（21.8%），个人的准备状态l（0.9%）；环境因素中物理环境17（15.5%），技术环境25（22.7%）。

不安全行为分为差错和违规，差错中又分为技能差错、决策差错和知觉差错：技能差错6（5.5%），决策差错12（10.9%）。

由统计结果可以发现，按人误因素出现的次数多少排序，依次为不安全行为的前提条件、不安全的监督、不安全行为、组织影响。且不安全行为的前提条件所占比例最大，而其中又是环境因素出现最多。分析

本文认为事件致因因素的提及频次与这种因素在事故隐患的贡献作用直接相关，次数越多，其对事故隐患的作用越大。根据统计数据，有以下分析。

不安全行为

在不安全行为层面，不安全事件更多与决策差错相关，如在管制过程中出现发送指令时机不当、对特情处理不当等；其次是技能差错，管制员混淆相似航班号，注意力分配不当等。

环境因素

环境因素为影响最大的不安全行为的前提条件，它包括了物理环境及技术环境两个部分。其中，技术环境所占比例较大，如机场部门忘开跑道灯等。物理环境次之，主要涉及到不良天气条件等。

人员因素

班组资源管理在不安全事件的前提中比例也较大。由于空中交通管理是一个动态过程，因此协调配合十分重要。它包括了个人的准备状态、班组内部协调配合、班组间协调配合、班组与机组沟通、班组与机场部门沟通、班组与军航协调配合。

操作者狀态

作为不安全行为的前提，管制员的身体状态及自身的局限性也是值得关注的。例如，航班量特别大的情况下班组人员不充足，会影响管制员的精神状态，同时挑战其工作极限。

不安全监督

监督不充分是不安全监督的主要问题。在航班量很大和航班量很少两种情况下，由于管制员个人的注意力有限，容易出现漏洞和问题，需要监控席或者其他监督人员的配合共同完成管制过程。

运行计划不当次之，报告中提到了，在单位时间内正常的进离场飞机很多，而又人员配备不当，造成管制员超负荷工作，极易造成不安全事件的发生。

组织影响

任何事故都可以追溯到管理上的原因，而文化是其中的根本原因。班组的违规行为、资源管理和监督方面的问题都是组织内不良安全文化或组织氛围的体现。

与组织文化和组织管理相关的较深层次的因素则没有受到足够的重视，这也为民航安全领域安全文化建设和组织管理提出了要求。改进措施

1.抓好重点环节，落实安全管理规章制度

保障航空安全，有赖于航空公司、机场、空管等部门各负其责，协调配合，同时加强各单位的安全监督，严格遵守有关安全规章；

2.强化培训实效，提升工作人员素质

既要重视模拟机培训等技术技能的强化，也要注重心理素质的培养，特别强调沟通能力与团队意识的训练，建立对民航组织关键岗位培训效果的评价指标体系，加强过程监控和跟踪反馈，提高培训的实效。

3.利用信息驱动，推行民航安全预警管理

预警管理是组织根据管理波动和管理失误的活动规律，利用有效手段使之少发生或降低其破坏程度的一种管理活动。我国民航现有安全管理模式的主要特征是事后管理，它的管理主动性较弱，因此，有必要在民航系统推行预警管理，通过预警分析及采取预控对策，最大程度上控制风险。