腹壁肌层下置微型引流管预防急性阑尾炎切口愈合不良的疗效分析

杨春雷　李璟

【摘要】 目的 探讨腹壁肌层下置自制微型引流管预防急性阑尾炎术后切口愈合不良的价值。

方法 120例急性化脓性阑尾炎患者， 根据患者腹壁肌层下是否放置自制微型引流管分成引流组和对照组， 每组60例。引流组腹壁肌层下置自制微型引流管， 对照组按正常程序分层缝合腹壁各层。比较两组治疗效果。结果 两组切口疼痛、拆除缝线及二期缝合发生情况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组切口愈合不良率3.33%明显低于对照组的46.67%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组患者术后切口愈合时间（7.2±1.5）d明显短于对照组的（16.3±7.8）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组患者住院时间（9.3±1.3）d明显短于对照组的（17.4±4.2）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 急性化脓性阑尾炎患者术后腹壁肌层置自制微型引流管可以预防切口愈合不良， 提高愈合质量。

【关键词】 急性化脓性阑尾炎；微型引流管；切口愈合不良

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.044

急性化脓性阑尾炎是外科急腹症的首要原因， 在临床诊疗过程中一旦确诊为急性化脓性阑尾炎需立即行手术治疗。延误最佳治疗时机可导致阑尾穿孔， 甚至死亡。术后切口感染为急性化脓性阑尾炎切除术后的主要并发症， 常导致切口愈合不良、切口裂开， 甚至全身感染， 不仅增加了患者的精神负担， 同时增加了患者的治疗成本， 故如何有效防治术后切口感染是广大外科医师关注和研究的重点， 也是亟待解决的难点之一[1]。切口愈合不良是外科医师面临的常见问题， 一般治疗方法为拆除缝线， 排出切口内积液， 每日换药， 渗出减少或无明显渗出后， 清除切口坏死组织给予二期缝合。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年2月～2017年2月本院普外科行急性化脓性阑尾炎患者120例， 所有患者术后病理检查均符合化脓性阑尾炎诊断标准。将患者根据腹壁肌层下是否放置自制微型引流管分为引流组和对照组， 每组60例。对照组男24例， 女36例；年龄12～70岁， 平均年龄（36.2±16.1）岁；病程5～72 h， 平均病程（24.1±16.9）h。引流组中男32例， 女28例；年龄14～76岁， 平均年龄（40.1±12.5）岁；病程6～64 h， 平均病程（26.5±12.9）h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 引流组：取材一次性输液器静脉针至滴壶之间剪适当长度一段， 剪2～3个直径约1～2 mm侧孔， 急性化脓性阑尾炎置于腹壁肌层下与腹膜间隙， 戳一直径约0.5 mm皮肤孔引出体外。放置微型引流管时间48～312 h， 依据引流量确定拔管时间。对照组：常规分层缝合腹壁各层组织。术后常规应用抗生素预防感染， 长效抗菌材料喷切口并换药。

1. 3 观察指标及评定标准 参照《医院感染诊断标准》中切口感染的诊断标准， 观察两组患者切口愈合情况， 同时记录患者切口愈合时间、住院时间、切口愈合不良情况。切口愈合评定标准：甲级愈合：切口愈合优良， 没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：切口愈合欠佳， 愈合处有炎症反应， 如硬结、红肿、积液， 但无脓液；丙级愈合：切口化脓， 需切开引流。观察两组患者切口敷料湿透块数、平均换药次数、切口疼痛、拆除缝线及二期缝合情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

引流组：术后1～3 d内可见敷料渗出液较多， 敷料渗透2块/人次， 3 d后渗出逐渐减少， 直至无敷料渗透后拔出；3例患者渗出液较多， 术后8 d正常拆线， 带肌层下微型引流管出院， 每日换药， 术后13 d后无渗出， 再拔出肌层下微型引流管。对照组：第1天有少许渗出， 2～3 d后无渗出或渗出较少， 28例患者3～5 d有切口疼痛症状， 其中24例患者第5～7天切口红肿， 均给予拆除部分缝钱， 敞开切口引流， 每日换药， 直至无渗出或渗出较少后给予二期缝合；另外4例患者术后8 d拆线， 出院后2 d切口裂开， 重新给予敞开切口， 换药， 二期缝合。两组切口疼痛、拆除缝线及二期缝合发生情况比较差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组切口愈合不良率3.33%明显低于对照组的46.67%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组患者术后切口愈合时间（7.2±1.5）d明显短于对照组的（16.3±7.8）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引流组患者住院时间（9.3±1.3）d明显短于对照组的（17.4±4.2）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

切口感染是急性化脓性阑尾炎切除术后最常见的并发症。文献报道急性化脓性阑尾炎术后切口感染率高达30%左右， 阑尾穿孔者切口感染甚至高至70%左右[2]。患者病程、手术操作时间、腹腔引流、腹壁各层的缝合、营养不良、阑尾化脓均是急性阑尾炎切口发生感染的因素。而化脓性阑尾炎由于术中化脓阑尾或脓液不可避免接触切口， 腹腔内渗液通过腹膜缝合裂口渗入、腹肌渗血及脂肪液化均为细菌滋生创造了有利条件， 导致切口感染。术后切口一旦发生感染， 极易引起切口裂开、脂肪液化等一系列并发症， 给患者带来痛苦的同时也导致住院时间延长， 增加治疗费用。阑尾切除术后切口感染的因素， 如何制定科学有效的预防措施， 仍有许多专家学者一直致力于这方面的研究。

随着基层电刀技术的广泛应用以及患者生活条件的改善， 肥胖患者也增加， 切口愈合不良率顯著增加， 患者切口脂肪液化是细菌繁殖的良好培养基。深部切口液化不易早期发现， 细菌繁殖， 导致切口愈合不良， 腹肌下深层置微型引流管可同时引出液化的脂肪， 减少细菌繁殖机会， 细菌产生的脓性液体随着张力的增高， 也会从引流管内或引流管边缘排出， 干燥的环境抑制细菌的生长， 机体本身尚能吸收少量液体。置微型引流管未增加切口的感染， 只要引出物较多， 可放置至拆线， 甚至拆线后继续换药， 直至无渗出， 再拔出引流管， 比切口敞开每日换药患者更易于接受， 缩短切口愈合时间及住院时间， 而且切口愈合为甲级愈合， 瘢痕小。大多数学者建议将引流管置于脂肪层下， 本人认为置于肌层下效果更佳， 传统开放手术中常采取间断或连续缝合腹膜的方式， 缝合腹膜后患者腹膜与腹膜外肌层存在死腔， 腹腔内液体有可能渗入， 腹肌撕裂的渗血， 容易集聚于该腔隙， 造成细菌繁殖， 增加感染率。将引流管置于肌层下， 可引流出死腔内积液， 减少切口愈合不良的机会， 同时对于发生脂肪液化的肥胖患者及切口内感染的糖尿病患者也可起引流治疗作用， 腹肌下放置微型引流管既可起到预防切口感染的作用， 同时也是切口感染的治疗措施， 引流管可放置足够长时间， 直至引流出的液体减少或无液体渗出， 无需撑开切口做二期缝合。endprint

關于腹肌下放置微型引流管时间问题作者认为：①微型引流管可以放置足够长时间， 最长1例放置了13 d， 患者体质异常， 肌层下微型引流管3～6 d约引出30～40 ml液体， 2次/d

换药， 约4块/次敷料湿透， 微型引流管直至术后第12天才无液体引出给予拔除， 考虑切口脂肪液化形成空腔， 直至空腔内长满肉芽组织， 渗出量减少后才予以拔除。②腹肌下放置微型引流管导致外源性切口感染的机会很小， 实际作者是把腹壁层因手术中接触化脓阑尾及脓液等作为可能发生感染病灶来对待治疗的， 所谓防患于未然， 只是如果切口无感染， 尽早拔除， 一般情况观察3 d， 若无渗出可拔除， 一般第1天均能引出一些血性液体。③术后可常规外用长效抗菌材料可起到预防切口感染， 也可防止因留置微型引流管所导致的外源性感染。本研究采用腹壁肌层下置微型引流管， 结果显示引流组切口愈合不良率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；提示腹壁肌层下置微型引流管能有效预防化脓性阑尾炎切除术后切口愈合不良。本研究均选取急性化脓性阑尾炎， 因化脓性阑尾炎切口本身处于感染高危环境， 极易受到化脓阑尾及腹腔内渗液污染， 腹壁创面的渗液极容易滋生病原微生物。通过及时放置微型引流管， 排出腹部各层间隙内渗出液， 降低局部病原微生物的数量和毒素浓度， 维持切口干燥环境， 从而降低此类切口愈合不良率。因引流组切口愈合不良率极低， 不易取到分泌物标本， 未对切口感染病原菌进行检查分析。本研究结果显示， 引流组患者术后切口愈合时间（7.2±1.5）d明显短于对照组（16.3±7.8）d（P<0.05）， 提示肌层下置微型引流管能预防化脓性阑尾炎切除术后愈合不良， 缩短愈合时间， 提高愈合质量。

综上所述， 急性化脓性阑尾炎切除术后肌层下置微型引流管可预防切口愈合不良， 能有效降低术后切口愈合不良率， 促进患者早期切口愈合， 缩短愈合时间， 提高愈合质量， 特别适合基层医院广泛推广。

参考文献

[1] 谷伟， 郭国民. 急性阑尾炎手术切口脂肪层下置管引流降低感染率效果观察. 临床和实验医学杂志， 2015， 14（13）：1123-1125.

[2] Pan Z， Jiang XH， Zhou JH， et al. Transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments： the single working channel technique. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques， 2013， 23（2）：208-211.

[收稿日期：2017-08-14]endprint