乳腺癌新辅助化疗与分子标志物表达之间相互影响的研究

袁钦华　俞士尤　顾晓东

【摘要】 目的 探讨乳腺癌分子标志物雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER-2）、细胞增殖抗原Ki-67表达与新辅助化疗（NAC）疗效的关系及其在NAC前后表达的变化。方法 收集103例接受NAC的女性乳腺癌患者的资料， 回顾性分析ER、PR、HER-2、Ki-67的表达与NAC疗效的关系， 对比其在NAC前后的变化。结果 103例乳腺癌患者行NAC后， 疗效评价临床有效患者82例， 分别为完全缓解（CR）12例[其中病理完全缓解（pCR） 2例]， 部分缓解（PR）70例；无效21例， 分别为疾病稳定（SD）18例， 疾病进展（PD）3例。ER阴性、PR阴性、Ki-67阳性患者NAC疗效分别优于ER阳性、PR阳性、Ki-67阴性患者， 差异具有统计学意义 （χ2=5.59、6.97、7.94， P<0.05）。NAC后， 有2例获得pCR， 手术后无法行免疫组化检查， 剩余101例参与对比。结果显示NAC后ER有4例转为阳性， PR有5例转为阳性， HER-2有3例转为阳性， ER、PR、HER-2在NAC前后阳性表达均有增加， 但差异无统计学意义（P>0.05）。Ki-67有32例转为阴性， NAC前后阳性表达变化比较差异具有统计学意义（P<0.01）。结论 ER、PR阴性和Ki-67阳性患者的NAC效果更好， NAC能降低乳腺癌Ki-67表达水平。

【关键词】 乳腺癌；新辅助化疗；分子标志物

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.021

NAC从20世纪70年代起应用于局部晚期乳腺癌患者， 降低肿瘤分期， 提高切除率， 也能更准确地评估肿瘤组织对化疗药物的敏感性。ER、PR、HER-2及Ki-67是乳腺癌最重要的分子标志物， 是乳腺癌分子分型的重要指标， 对判断乳腺癌患者的预后， 选择化疗方案、内分泌治疗及靶向治疗有着重要意义。但是NAC与这些分子标志物表达之间的相互作用目前尚无定论。本研究分析分子标志物不同表达时NAC的疗效， 对比其在NAC前后表达变化， 以期探讨它们之间的相互影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2006年1月～2016年12月本科收治并行NAC的女性乳腺癌患者103例， TNM分期为ⅡA～ⅢC期， 年龄29～73岁， 中位年龄51岁。患者之前未接受过化疗、放疗、内分泌治疗， 化疗前彩超或钼靶检查， 测定乳腺肿瘤大小及腋窝淋巴结情况， 并行CT、骨扫描排除远处转移。

1. 2 方法 所有患者NAC前均用巴德18G活检针行活检， 病理证实为浸润性乳腺癌， 行免疫组化确定ER、PR、HER-2、Ki-67表达情况。NAC方案为含蒽环和（或）多西紫杉醇化疗方案：TEC方案23例、FEC序贯T方案33例、FEC方案47例。化疗2～6个周期后行改良根治术， 大体标本再次测定肿瘤大小及ER、PR、HER-2、Ki-67表达情况。

1. 3 观察指标及评价标准

1. 3. 1 疗效评价标准 采用实体瘤疗效评价标准RECIST1.0[1]评定：①CR：所有目标病灶消失， 无新病灶出现， 肿瘤标记物下降至正常；②PR：所有基线目标病灶最长径总和减少至少30%；③SD：所有基线目标病灶最长径总和缩小但未达PR， 或增大但未达PD；④PD：较已记录到的最小目标病灶最长径总和增大至少20%， 或出现1个或多个新病灶。有效率（RR）=（CR+PR）/总例数×100%。

1. 3. 2 分子标志物结果的判定 行免疫组织化学染色（IHC）， ER、PR阳性细胞数<10%为阴性， ER、PR阳性细胞数≥10%为阳性。HER-2的IHC（3+）， 如IHC（2+）再行Fish检测>2.2则为阳性， 而IHC（-）、IHC（+）或IHC（2+）行Fish检测<1.8则为阴性。Ki-67阳性细胞<14%为阴性， 阳性细胞≥14%为阳性。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 分子标志物的表达与NAC疗效 103例乳腺癌患者行NAC后， 疗效评价临床有效（CR+PR）患者82例， 分别为CR 12例（其中pCR 2例）， PR 70例；无效（SD+PD）21例， 分别为SD 18例， PD 3例。ER阴性、PR阴性、Ki-67阳性患者NAC疗效分别优于ER阳性、PR阳性、Ki-67阴性患者， 差异具有统计学意义 （χ2=5.59、6.97、7.94， P<0.05）。见表1。

2. 2 NAC前后分子标志物表达的变化 NAC后， 有2例获得pCR， 手术后无法行免疫组化检查， 剩余101例参与对比。结果显示NAC后ER有4例转为阳性， PR有5例转为阳性， HER-2有3例转为阳性， ER、PR、HER-2在NAC前后阳性表达均有增加， 但差异无统计学意义（P>0.05）。Ki-67有32例转为阴性， NAC前后阳性表达变化比较差异具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

意大利米兰癌症研究所首先提出在局部晚期乳腺癌患者治疗中进行术前NAC[2]。随着保乳手术的增加， NAC的应用也从局部晚期乳腺癌扩展到较早期乳腺癌。

ER、PR不仅能预测乳腺癌内分泌治疗的疗效， 而且有助于选择化疗方案。但ER、PR能否预测NAC疗效目前仍存在着争议。Tham等[3]认为ER阳性者NAC疗效更好；Ogston等[4]的研究則显示乳腺癌患者中ER阴性的患者对于NAC有着更好的病理反应。本研究显示， ER、PR阴性患者NAC疗效更好。作者认为这可能是因为ER、PR阴性的肿瘤细胞分化差、增殖能力强， 而化疗对增殖能力强的肿瘤细胞更有效造成的。NAC能否影响乳腺癌ER、PR的表达也存在争议。赵健等[5]研究显示：即使没有进行NAC， 术前空心针穿刺活检与术后大体标本ER表达率存在15.15%的误差， 考虑是因为肿瘤的异质性， 标本取样部位不同引起， 而与NAC无关。张震寰等[6]认为由于激素受体阴性的细胞可能对化疗更敏感， 化疗杀灭了ER阴性细胞， ER阳性细胞得以存活， 导致NAC后乳腺癌组织中ER比例升高。本研究发现， 分别有4例ER和5例PR阴性患者在NAC后变为阳性；但经χ2检验差异无统计学意义（P>0.05）。endprint

HER-2是一种原癌基因， 对细胞的分化、增殖发挥重要的调节作用， 在20%～30%的乳腺癌中明显扩增[7]。HER-2基因的扩增和过度表达常预示着肿瘤表型的侵袭性， 也增加了复发及术前化疗后死亡的可能[8]。有研究显示， 对于HER-2阳性患者， 在NAC的同时加用赫赛汀可以提高pCR率[9]。本研究中， NAC后患者HER-2阳性率为28.16%， 与文献报道相近。在未使用赫赛汀的情况下， HER-2阳性者有效率低于HER-2阴性者， 但差异无统计学意义（P>0.05）。如果使用赫赛汀， 结果可能会有所不同。

Ki-67能反映癌细胞增殖状态。邵志敏等[10]认为， 对于NAC耐药的乳腺癌患者来说， Ki-67高表达者是个不良预后因子；相反地， 对于NAC敏感的乳腺癌患者来说， Ki-67高表达者更容易达到pCR， 而pCR通常预示着更好的生存。NAC后Ki-67的表达下降与瘤体缩小及周期中癌细胞的数量减少有关， 下降越明显， 预示着NAC疗效越好， 对于未达到pCR的患者， NAC后Ki-67的水平是预测无病生存率和总生存率的指标[11]。本研究显示， Ki-67阳性组的有效率显著高于阴性组， 说明Ki-67阳性表达的患者对NAC更敏感。NAC后有31.68%患者Ki-67表达变为阴性。

对于NAC后ER、PR、HER-2转变为阳性的患者， 内分泌治疗或靶向治疗的疗效同原生阳性患者之间是否存在差别， 还需要有更多的病例和长期的随访来进行比较。但不论这些变化是什么原因引起， 只要出现过阳性， 就应该予以内分泌治疗或靶向治疗， 避免使一些患者失去治疗的机会。本组病例有2例得到pCR， 对于这部分患者， 术后无法获得准确的病理及免疫组化结果， 所以在NAC前的病理诊断及免疫组化， 对指导术后进一步的治疗就显得尤为重要。

参考文献

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[3] Tham YL， Gomez LF， Mohsin S， et al. Clinical response to neoadjuvant docetaxel predicts improved outcome in patients with large locally advanced breast cancers. Breast Cancer Res Treat， 2005， 94（3）：279-284.

[4] Ogston KN， Miller D， Schofield AC. et al. Can patients'likelihood of benefiting fromprimary chemotherapy for breast cancer be predicted before commencement of treatment？ Breast Cancer Res Treat， 2004， 86（2）：181-189.

[5] 赵健， 吴一龙， 王远东， 等. 新辅助化疗对乳腺癌雌、孕激素受体和HER-2的影响. 南方医科大学学报， 2004， 24（12）：1437-1439.

[6] 张震寰， 吴凯南， 汪康莹， 等. 术前化疗对晚期乳腺癌雌激素受体含量的影响. 中国肿瘤临床， 2001， 28（12）：895-897.

[7] Brunelli M， Manfrin E， Bria E， et al. HER2/neu gene determination in women screened for breast carcinoma： how screening programs reduce the skyrocketing cost of targeted therapy. Anticancer Res， 2013， 33（9）：3705-3710.

[8] 沈镇宙， 邵志敏. 乳腺肿瘤学. 上海：上海科学技术出版社， 2005：309-319.

[9] Fisher B， Bryant J， Wolmark N， et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of woman with operable breast cancer. J Clin Oncol， 1998， 16（8）：2672-2685.

[10] 邵志敏， 余科達. 精准医学时代的乳腺肿瘤学. 上海：复旦大学出版社， 2016：407-415.

[11] Jones R， Salter J， AHem R， et al. The prognostic significance of Ki67 before and after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Breast Cancer Res Treat， 2009， 116（1）：53-68.

[收稿日期：2017-11-13]endprint