近视相关环境影响因素及近视防控的研究进展

王婧+许迅

摘 要 近年来，随着近视患病率升高，近视已成为全球性的公共卫生问题，疾病负担渐重，迫切需要予以防控。越来越多的研究发现，除遗传因素外，包括户外活动时间、近距离工作在内的环境因素也对近视的发生和发展有着潜移默化的影响，而使用一些药物和器材则可延缓近视的发生和发展。本文就近年来研究较多的与近视发生和发展相关的环境因素以及防控近视发生和发展的方法作一概述。

关键词 近视 环境因素 防控

中图分类号：R778.11 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）23-0003-05

Environmental risk factors for myopia and advances in its control and prevention

WANG Jing， XU Xun*

（Department of Ophthalmology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Key Laboratory of Ocular Fundus Disease； Shanghai Engineering Center for Visual Science and Photomedicine， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT In recent years， myopia has become a global public health problem with the rapid increase of its prevalence. The costs for the treatment of myopia itself and its complications have made economic challenges to the world. More and more studies have found that environmental factors， such as outdoor time and near-work， play some important roles in the incidence and progression of myopia besides genetic factors， and the use of certain drugs and materials has also been proved to be effective methods for delaying the development of myopia. This article reviews the prevailing view of environmental factors associated with myopia onset and progression as well as the methods for its control and prevention in recent years.

KEY WORDS myopia； environmental factors； prevention and control

近視是眼的一种异常屈光状态，平行光线在静止的眼中会聚焦于视网膜前，从而导致视物模糊[1]。近年来，随着患病率升高，近视已成为全球性的公共卫生问题。在包括中国在内的亚洲地区，约69% ～ 90%的人受到近视的影响[2-5]。虽然近视在白种人群中的患病率较亚洲人群低，但在过去的50年中，白种人群的近视患病率仍然翻了一番[6]。此外，城市环境下的近视患病风险已远远高于农村环境[4]。未经矫正的近视已成为患者视力丧失的主要原因之一，近视相关的疾病负担逐渐加重[7-8]。当生理性近视（屈光度数为0 ～ -6.00 D）继续进展至屈光度数<-6.00 D且眼轴继续延长并出现其后段结构（巩膜、视盘、脉络膜、Bruch膜、视网膜色素上皮和神经视网膜等）的各种退行性病变时就进入了病理性近视阶段。病理性近视会导致发生多种严重的眼科并发症，包括青光眼、视网膜脱离、近视性黄斑病变、脉络膜血管新生、黄斑部或后极部漆样裂纹、脉络膜和视网膜萎缩、视网膜色素变性、黄斑裂孔等，它们具有潜在致盲性，是许多国家近视人群视力丧失的主要原因之一[1，8-9]。

虽然近视的病因尚未得到完全阐明，但人们普遍认为遗传和环境因素均对其的发生和发展有一定的影响。就环境因素而言，户外活动时间、近距离工作、出生季节等都已被提出与近视的发生和发展相关。而如何有效阻止近视的发生和发展，研究者们也进行了多项相关研究。本文就近视发生和发展的环境影响因素及其近年来提出的防控方法等作一概要介绍。

1 环境因素

1.1 户外活动时间

以前的横断面和队列研究显示，澳大利亚、新加坡华人、泰国和白种人中的儿童近视患病率与户外活动时间之间存在着显著的相关性[10-13]。一项以6 ～ 14岁不同人种儿童为研究对象的前瞻性研究发现，屈光不正组中的儿童及青少年的户外活动时间比稳定的正视眼对照组者少1 ～ 2 h（P<0.01）[14]。另一项基于英国人群的队列研究发现，户外活动时间更多的儿童的近视发生和发展风险较低[15]。该研究还指出，虽然户外活动是近视的独立影响因素，但“身处户外”本身对近视的发生和发展起着更重要的作用。澳大利亚的一项以6 ～ 12岁儿童及青少年为研究对象的队列研究也得出了相似的结论：排除年龄的影响后发现，中低水平户外暴露者较中高水平户外暴露者更易罹患近视[16]。

受到流行病学调查结果的启示，研究者们进行了一系列的临床随机、对照研究。一项在广州进行的前瞻性研究“广州户外活动纵向研究”（Guangzhou Outdoor Activity Longitudinal Study， GOAL研究）入组了1 789名6 ～ 7岁的中国儿童，让实验组儿童在放学后额外增加户外活动时间。这项为期3年的研究发现，在实验组和对照组儿童之间，近视的发生率（分别为30.4%和39.5%， P<0.001）和屈光度数进展（分别为1.42和1.59 D，P=0.04）都有显著差异，但眼轴延长（分别为0.95和0.98 mm，P=0.07）的差异没有统计学意义[17]。另一项基于学校的前瞻性研究入组了571名7 ～ 11岁的台湾儿童，研究结果与GOAL研究相似：“教室外课间休息”组儿童的近视发生率较对照组低（分别为8.4%和17.65%， P=0.001），且屈光度数进展少[分别为（-0.25±0.68）和（-0.39±0.69）D， P=0.02][18]。endprint

上述研究主要采用问卷调查来统计户外活动时间。但问卷调查结果较为主观，存在回忆偏倚的可能性很大，且不同研究采用的问卷或多或少都存在着一些差别，是一种较为粗糙的统计方法。如何精确量化户外活动时间是未来进行此类研究所面临的主要挑战[13， 19-21]。

1.2 近距离工作

近距离工作一直被认为与近视的发生和发展密切相关。一些基于中国儿童的研究给出了近距离工作与近视发生和发展之间的关系。“北京儿童眼研究”是一项以15 666名7 ～ 18岁儿童和青少年为研究对象的横断面研究，其结果显示近距离工作时间较长且休息时间较短的儿童的近视发生率远高于儿童近视患病率的平均水平[22]。另一项台湾的横断面研究入组了5 084名18 ～ 24岁的青年军人，得出的结论也是近距离工作时间越长、近视度数越深且眼轴也变得越长[23]。

不过，有一些研究却得出了不同的结论。“北京近视进展研究”（Beijing Myopia Progression Study）入组了386名中小学生，得出的结论是近距离工作时间与近视发生和发展之间无相关性，近视的屈光度数在不同程度的近距离工作或活动者之间并无显著差异[24]。入组了多种族人群的“种族与屈光不正的协同纵向评估”（Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error）研究则得出了如下结论：户外活动时间与近视的发生之间有相关性，但近距离工作时间与近视的发展之间没有关联[25]。此外，一些著名的流行病学研究如“奥林达近视纵向研究”（Orinda Longitudinal Study of Myopia）[26]、“新加坡近视危险因素队列”（Singapore Cohort of Risk factors for Myopia）研究[27]和“悉尼近视研究”（Sydney Myopia Study）[28]未得出明確结论。

近期进行的一些研究提示，近距离工作的强度（如长时间的连续<30 cm的近距离工作）或许较近距离工作的总时长对近视的发生和发展有着更重要的影响[22，28]。但是，与户外活动时间一样，所有近距离工作的时间也都采用问卷调查得到。因此，如何精确量化近距离工作的时间及其强度是未来进行相关研究所必须考虑的重要问题。

1.3 其他相关因素

基于不同年龄人群的横断面研究提示，出生季节以及出生后的光照水平与近视的发生和发展之间有相关性。一项入组了722名1 ～ 3月龄白种人婴幼儿的横断面研究发现，出生于长和短白昼时间季节的婴幼儿的近视发生率分别为28.5%和17.5%（P=0.02）[29]。另一项入组了276 911名16 ～ 22岁伊朗人的横断面研究也发现，出生于白昼时间较长月份者更易发展为中高度近视患者[30]。一项入组了74 459名18 ～ 100岁英国人的横断面研究亦得出了相似结论：夏秋季节出生者罹患高度近视的几率高于冬季出生者[31]。但中国的一项研究却显示，在排除年龄、性别、父亲的受教育程度和出生时体重等因素影响后，冬季出生儿童的近视发生率高于其他季节出生的儿童[32]。

父母的吸烟状况、特别是母亲在怀孕期间的吸烟状况对儿童近视的发生和发展有一定的影响。一项入组了342名美国儿童[33]和一项入组了4 164名中国儿童[34]的横断面研究都指出，父母在孕期有香烟接触史是儿童不罹患近视的保护因素，但这些儿童更易发生远视。另两项分别入组了1 334名新加坡华裔儿童[35]和9 970名多种族儿童[36]的研究则仅显示，父母吸烟是远视的危险因素，与近视发生和发展之间的关联不明。

尽管有研究者对出生季节和父母吸烟状况与近视发生和发展相关抱有不同看法，且也有一些横断面研究得出了与上述研究不同的结论[37-38]，但这两种因素的提出拓宽了人们寻找近视发生和发展危险因素的思路。影响近视发生和发展的环境因素可能比我们以前想象的更多，且有些因素的影响已潜移默化地融入了生活之中。近视的发生或许在人出生时就受到了某些环境因素的影响。

2 防控方法

研究者们就如何有效阻止近视的发生和发展作了许多尝试。已有的研究表明，除增加户外活动时间外，使用低浓度阿托品滴眼液和佩戴角膜塑形镜（orthokeratology， OK镜）等对延缓近视的发展都有积极的作用。

2.1 低浓度阿托品滴眼液

阿托品是一种非选择性毒蕈碱拮抗剂，19世纪时即被用于近视的治疗，许多研究都显示其低浓度滴眼液在减缓儿童近视进展方面有较好的临床效果。一项临床随机、双盲、对照试验“阿托品治疗近视”（Atropine for the Treatment of Myopia， ATOM）研究就阿托品滴眼液能否控制近视以及何种浓度的阿托品滴眼液对近视控制有更好的近期和远期效果分阶段1和2进行了研究。

ATOM1研究证实，2年内每晚使用1%阿托品滴眼液可显著延缓儿童的近视进展、减少眼轴延长[39]：2年后，干预组和对照组儿童的屈光度数进展分别为（-0.28±0.92）和（-1.20±0.69）D；对照组儿童的眼轴平均延长（0.38±0.38）mm，而干预组儿童的眼轴长度无显著变化；干预组屈光度数<-1.00 D的儿童比例为13.9%，对照组的这个比例则高达63.9%。2年干预的主要问题是阿托品所致瞳孔放大带来的近距离视物模糊和畏光，但未对眼造成严重后果，儿童的最佳矫正视力没有下降，眼压波动幅度在5.5 mmHg之内且眼压未超出正常眼压的上限21 mmHg。

ATOM2研究的受试者是确诊为近视的儿童（屈光度数≤-2.00 D），分组后分别使用0.5%、0.1%和0.01%的阿托品滴眼液，同样经过2年后观察不同干预组间及与对照组间的效果差异。从儿童屈光度数的改变和眼轴延长的具体数值来看，阿托品滴眼液的浓度与观测指标值之间存在着量效关系，但分析显示无统计学显著性，而0.01%阿托品滴眼液对瞳孔的扩大作用微乎其微，可避免由于瞳孔扩大带来的近距离视物模糊等副作用，被认为是较好的控制近视进展的阿托品滴眼液浓度[40]。endprint

2.2 OK镜

OK镜是一种由透气性硬质材料制成的逆几何镜片。近视患者晚上睡觉时佩戴OK镜可使中央部角膜上皮变薄，从而矫正近视，在第2日白天可不需佩戴眼镜即维持矫正视力。但OK镜的这种矫正视力作用是可逆的，因此患者每晚都需佩戴。OK镜不仅可以起到一过性“治疗”近视的作用，在控制近视进展上也有一定的效果。研究者们进行的为期1个月[40]、6个月[41-42]、1年[42]、2年[41，43-47]和5年[48]的临床研究都得出了相似的结论：OK镜可有效延缓近视的进展。

虽然一些研究都发现，即使佩戴OK镜，近视患者的眼轴也会随时间有所延长，但与对照组相比，佩戴OK镜确可减慢近视进展和眼轴延长的速率[44-47]。此外，与阿托品滴眼液不同，OK镜可用于屈光度数<-6.00 D的患者。不得不说，OK镜的出现是近视患者的福音，但其价格较贵。另外，2001年后报告了100多例与佩戴OK镜相关的微生物角膜炎[49]，这也让一些近视患者对选用OK镜产生了顾虑。

3 结语

近年来，随着近视患病率升高，其已逐渐成为一个全球化的公共卫生问题。除了不可改变的遗传因素外，研究者们正将视线越来越多地聚焦在环境因素上，试图找到阻止近视发生和延缓近视进展的方法。对户外活动时间、出生时的光照时间和父母吸烟状况与近视发生和发展之间关联的研究提示，环境因素对近视的发生和发展有潜移默化的影响，因此强制性地增加儿童及青少年的户外活动时间可能成为未来防控近视的有效措施。此外，相关研究已证实，低浓度阿托品滴眼液对近视发生有“防患于未然”的作用，OK镜可延缓近视进展。人类对近视的防控已经不再“力不从心”。

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