97例急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析

李凡

摘 要 目的：分析阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床疗效和溶栓后发生出血性转化的相关因素。方法：190例急性脑梗死患者根据治疗方法的不同分为静脉溶栓组（n=97）和常规治疗组（n=93），比较治疗前和治疗后24 h、7 d NIHSS评分。静脉溶栓组患者根据有无出血分为出血性转化亚组（n=33）和无出血性转化亚组（n=64），比较年龄、性别、溶栓前血压、NHISS评分、血糖、溶栓时间、合并高血压、糖尿病、既往卒中病史、房颤病史等方面的差异。结果：治疗后24 h、7 d 静脉溶栓组NHISS评分明显低于低于常规治疗组（P<0.05）。多因素 logistic 回归分析结果显示，溶栓前血糖、溶栓前NHISS评分、既往房颤病史是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素。结论：阿替普酶靜脉溶栓治疗发病6 h内急性脑梗死疗效优于常规治疗。溶栓前血糖较高、NIHSS评分较高、既往房颤病史的急性脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗后出血性转化发生率较高。

关键词 急性脑梗死 阿替普酶 静脉溶栓 出血性转化 影响因素

中图分类号：R743.33； R972.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）23-0025-03

The efficacy of intravenous thrombolytic therapy in 97 patients with acute cerebral infarction and the analysis of impact factors of hemorrhagic transformation

LI Fan

（No.1 Ward， Department of Neurology， the Peoples Hospital of Xixia County， Nanyang 474550， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical efficacy of intravenous thrombolytic therapy in the treatment of acute cerebral infarction （ACI） and the related factors of hemorrhagic transformation after thrombolysis. Methods： One hundred and ninety cases of ACI patients were selected and divided into an intravenous thrombolysis group （n=97） and a conventional treatment group （n=93） on the basis of therapy. The NIHSS score before treatment and at 24 hours and 7 days after treatment were compared between the two groups. The patients in the intravenous thrombolysis group were subdivided into a hemorrhagic transformation subgroup （n=33） and a non-hemorrhagic transformation subgroup （n=64） and the differences in age， sex， blood pressure before intravenous thrombolysis， NHISS score， blood glucose level， thrombolytic time， complicated with hypertension， diabetes， history of stroke and atrial fibrillation were compared as well. Results： The NHISS scores at 24 hours and 7 days after treatment were lower in the intravenous thrombolysis group than in the conventional treatment group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis suggested that blood glucose and NHISS score before intravenous thrombolysis and history of atrial fibrillation were independent risk factors for hemorrhagic transformation. Conclusion： Intravenous thrombolysis for ACI with alteplase is more effective in 6 h after the onset. ACI patients with higher blood glucose levels and NHISS score before intravenous thrombolysis and history of atrial fibrillation have higher incidence of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis with alteplase.

KEY WORDS acute cerebral infarction； alteplase； intravenous thrombolysis； hemorrhagic transformation； impact factorendprint

急性脑梗死是临床常见病和多发病。其中静脉溶栓为临床首选治疗方案。阿替普酶是最为经典的溶栓药物，可溶解血栓，挽救缺血半暗带脑组织[1]。但静脉溶栓治疗在通脑血管的同时，可增加脑出血性转化的发生率，不仅影响溶栓治疗效果，而且可导致患者病情迅速恶化甚至死亡，不利于患者的预后发展[2]。本文回顾性分析阿替普酶静脉溶栓治疗97例急性脑梗死患者的临床疗效，探讨溶栓后发生出血性转化的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2016年12月我院收治的急性脑梗死患者190例，所有患者发病时间在6 h内，经头颅CT排除颅内出血和明显低密度灶。根据治疗方法的不同分为两组，其中静脉溶栓组97例，男56例，女41例，年龄41～85岁，平均（65.3±9.2）岁，合并高血压45例，糖尿病17例，既往心房颤动病史23例；常规治疗组93例，男53例，女40例，年龄41～85岁，平均（64.6±9.5）岁，合并高血压44例，糖尿病15例，既往心房颤动病史18例。两组患者年龄、性别、合并症等方面差异无显著性（P>0.05）。

1.2 方法

静脉溶栓组患者予阿替普酶0.9 mg/（kg·d），1 min内静脉推注10%的剂量，随后1 h内以静脉输液泵持续静脉滴注余下90%的剂量；常规治疗组予口服拜阿司匹林、脱水剂、补充电解质等常规治疗，同时予控制血糖、血压、调节血脂等基础治疗。比较治疗前、治疗后24 h、7 d两组患者NIHSS评分。

静脉溶栓组患者治疗后3 d复查颅脑CT，根据有无出血分为出血性转化组33例和无出血性转化组64例。比较两组患者在年龄、性别、溶栓前血压、NHISS评分、血糖、溶栓时间、合并高血压、糖尿病、既往卒中病史、房颤病史等方面的差异。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0统计学软件，采用t检验和卡方检验，采用logistic回归进行多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

静脉溶栓组和常规治疗组治疗前NHISS评分差异无显著性（P>0.05），治疗后24 h、7 d静脉溶栓组NHISS评分明显低于治疗前（P<0.05），常规治疗组降低不明显（P>0.05），静脉溶栓组24 h、7 d NHISS 评分均低于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 阿替普酶静脉溶栓组发生出血性转化的单因素和多因素logistic回归分析

出血性转化组和无出血性转化组在年龄、溶栓前血糖、溶栓前NHISS 评分、既往房颤病史等方面差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。将单因素分析中P<0.05的4个因素纳入多因素 logistic 回归分析，结果显示，溶栓前血糖、溶栓前NHISS 评分、既往房颤病史是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素（表3）。

3 讨论

治疗急性脑梗死的首要任务是尽快恢复脑血流灌注，挽救缺血暗带，避免血管再次闭塞。传统的对症治疗疗效并不明显，且易使患者错过最佳治疗时间。阿替普酶是一种血栓溶解药，可通过与纤维蛋白结合，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血块。本文结果显示，治疗后24 h、7 d 静脉溶栓组NHISS评分明显低于治疗前，且均低于常规治疗组（P<0.05），提示本研究中，阿替普酶静脉溶栓治疗发病6 h内急性脑梗死疗效优于常规治疗。

脑出血性转化是溶栓治疗的严重并发症，不仅可增加脑血管病患者的致残率与死亡率，还增加促脑血管再通治疗的风险。充分认识急性脑梗死患者静脉溶栓后发生出血性转化的相关影响因素，对降低出血性转化的发生率，改善患者预后，提高其生存时间和生活质量具有重要意义。

脑卒中的严重程度常随着年龄的增加而增加，特别是≥80岁的老年患者致残率和病死率风险更高。一些研究表明[3]，高龄与溶栓后出血相关，高龄患者易发生溶栓后出血并发症。而Pundik等[4]认为，高龄并未增加溶栓后出血性转化的风险。本文结果显示，出血性转化组患者年龄大于无出血性转化组（P<0.05），但多因素logistic回归结果显示，年龄并非静脉溶栓后出血性转化的独立影响因素。这提示，高龄患者也能从溶栓中获益，溶栓后发生出血性转化可能并不影响患者的预后，其死亡率的增加与基础疾病有关。

众多研究显示，治疗前高血糖是溶栓后出血的危险因素之一。高血糖可损伤微循环，引起血管内皮细胞收缩。本文结果显示，出血性转化组患者溶栓前血糖高于无出血性转化组（P<0.05），溶栓前血糖是静脉溶栓后出血性转化的独立影响因素之一。因此，在溶栓治疗开始之前要控制血糖水平。

NHISS评分可反映卒中的病情严重程度，NHISS评分越高，表示病变范围越大，神经功能缺损程度越重。NHISS评分高常预示溶栓效果差，患者预后不良[5]。álvarez-Sabín等[6]研究表明，高NHISS评分是溶栓后发生症状性出血性转化独立的预测危险因素。本文结果显示，出血性转化组患者溶栓前NHISS评分大于无出血性转化组（P<0.05），溶栓前NHISS评分是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素。因此，临床医师对NHISS评分较高，特别是NHISS评分超过24分的急性脑梗死患者，需谨慎选择溶栓。

心房颤动是缺血性卒中的一个重要危险因素，房颤相关卒中占整个缺血性卒中的20%。多项研究显示[7-8]，并发心房颤动的急性脑梗死患者溶栓后发生颅内出血的危险性高于未并发心房颤动者。但也有部分研究认为[9]，是否并发心房颤动对脑梗死患者静脉溶栓远期预后影响不大。本文结果显示，出血性转化组有心房颤动病史患者比例大于无出血性转化组（P<0.05），既往心房颤动病史是阿替普酶静脉溶栓后發生出血性转化的独立影响因素。目前没有指南明确指出伴有心房颤动是脑梗死溶栓的禁忌证，但建议临床医生综合评估患者情况，权衡利弊，决定是否选择溶栓治疗。endprint

综上所述，阿替普酶静脉溶栓治疗发病6 h内急性脑梗死疗效优于常规治疗。溶栓前血糖较高、NIHSS评分较高、既往房颤病史的急性脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓治疗出血性转化发生率较高，应早期评估和识别溶栓患者的出血风险，严格掌握溶栓时机及适应证，采取合理措施并密切观察，以降低出血性转化发生率。

参考文献

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[2] 冼文川， 朱育昌， 张惠婷， 等. 缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血性转化[J]. 中国老年学杂志， 2015， 35（1）： 110-111.

[3] 李丽. 脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化及其预后的危险因素分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2015， 13（6）： 837-839.

[4] Pundik S， McWilliams-Dunnigan L， Blackham KL， et al. Older age does not increase risk of hemorrhagic complications after intravenous and/or intra-arterial thrombolysis for acute stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis， 2008， 17（5）： 266-272.

[5] 孫威， 丁则昱， 张静波， 等. 急性脑梗死患者多模式CT指导下的静脉溶栓治疗[J]. 中华神经科杂志， 2010， 43（4）： 256-260.

[6] álvarez-Sabín J， Maisterra O， Santamarina E， et al. Factors influencing haemorrhagic transformation in ischemic stroke[J]. Lancet Neurol， 2013， 12（7）： 689-705.

[7] Saposnik G， Gladstone D， Raptis R， et a1. Atrial fibrillation in ischemic stroke predicting response to thrombolysis and clinical outcomes[J]. Stroke， 2013， 44（1）： 99-104.

[8] 徐耑， 孔岩， 蔡秀英， 等. 心房颤动与急性缺血性卒中静脉溶栓致出血转化的相关性及危险因素分析[J]. 中风与神经疾病杂志， 2015， 32（5）： 415-418.

[9] 娄一萍， 严慎强， 张圣， 等. 合并心房颤动对急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后临床结局的影响[J]. 浙江大学学报（医学版）， 2014， 43（1）： 28-35.endprint