剖宫产与阴道分娩对疤痕子宫再次妊娠产妇应激及炎性状态的影响

唐艳红，王琼琳，符丽芳，揭长芳

（江西省抚州市广昌县人民医院，江西 广昌 344900）

受子宫穿孔修补、子宫肌瘤剔除及剖宫产等手术影响可引起子宫疤痕，导致子宫壁弹性降低变薄，形成疤痕子宫。对于疤痕子宫妊娠患者而言，分娩时子宫破裂风险较大，可使手术并发症发生率明显提高，严重者危及母婴健康［1］。近年来我国剖宫产率居高不下，部分地区可高达70%～80%［2］。剖宫产可能对组织造成不可逆转的损伤，引起肿瘤坏死因子（TNF-α）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症因子水平升高，加之手术创伤的存在可引起应激反应而影响血流动力学情况，对术后恢复造成影响［3］。因此，阴道分娩对于疤痕子宫孕产妇的应用价值逐渐得到重视，已成为产科研究的重点。我们将2013年12月至2017年3月疤痕子宫再次妊娠于我院分娩的90例产妇纳入研究，发现阴道分娩对机体创伤更小，且安全可靠。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月至2017年3月因前次剖宫产所致疤痕子宫并再次妊娠于我院分娩的90例产妇为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。对照组年龄22～39岁，平均（26.74±5.69）岁；孕周36～41周，平均（38.68±1.16）周；距前次剖宫产时间2～14年，平均（5.61±1.87）年。观察组年龄23～37岁，平均（26.48±5.43）岁；孕周 36～40周，平均（38.81±1.32）周；距前次剖宫产时间2～13年，平均（5.83±1.75）年。2组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准：既往行剖宫产且出现疤痕，此次产妇存在停经史，血HCG水平显著升高，彩超确诊妊娠［4］。纳入标准：（1）剖宫产后（子宫下段横切口），瘢痕厚度2～4mm，均单胎妊娠且知情同意者；（2）经医学伦理委员会批准；（3）距前次剖宫产术2年以上，子宫下段前壁完整，骨产道正常，头位，头盆对称。排除标准：（1）合并妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等并发症者；（2）存在头盆不称、前置胎盘、胎儿宫内窘迫、产程停滞等情况者；（3）不能耐受手术者；（4）肝肾及凝血功能障碍者。

1.2 方法 对照组采用剖宫产，均为横切口；观察组采用阴道分娩，均依据常规分娩方案进行，术后常规应用抗感染及抗凝治疗，术后未出现大出血等并发症。

1.3 观察指标 比较产前及产后24 h血清肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎症指标，采用ELISA法检测，试剂盒由芬兰Oiron公司提供，且均同一批次；比较产前、产后肾上腺素（NE）、血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、皮质醇（Cor）等应激指标，采用ELISA法检测，试剂盒由上海信裕生物公司提供；比较2组产妇住院时间、产时出血量及新生儿Apgar评分情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇产前、产后炎症因子水平比较 产前2组产妇TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后，观察组 TNF-α 、IL-6水平与产前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组TNF-α、IL-6水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组产妇炎症指标比较（s）

表1 2组产妇炎症指标比较（s）

注：与对照组比较，1）t=32.487、25.189，P＜0.05

组别对照组观察组n 45 45 TNF- α（ng/m l）产前14.76±3.64 14.57±3.72产后36.32±3.82 15.62±3.271）IL-6（pg/m l）产前19.64±6.73 19.46±6.46产后38.71±6.68 15.36±4.041）

2.2 2组产妇应激指标比较 2组产妇产前应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后，观察组NE、Ang-Ⅱ、Cor等指标与产前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组NE、Ang-Ⅱ、Cor显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组产妇应激指标比较（±s）

表2 2组产妇应激指标比较（±s）

注：与对照组比较，1）t=19.482、21.374、16.597，P＜0.05

组别对照组观察组n 45 45 NE（ng/L）产前368.72±46.42 367.83±47.06产后425.42±39.56 369.83±48.631）Ang-Ⅱ（ng/L）产前42.82±5.03 42.79±5.12产后53.71±6.93 42.90±5.061）Cor（ng/m l）产前195.76±29.74 196.50±30.79产后242.96±35.35 195.74±31.251）

2.3 2组产妇手术效果比较 观察组产时出血量、住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组产妇手术效果比较

3 讨论

疤痕子宫可造成感染、切口愈合不良、术后组织粘连、前置胎盘等并发症，以往认为剖宫产是瘢痕子宫再次妊娠的首选方案。疤痕子宫再次妊娠产妇再次剖宫产时可能发生因为胎盘附着于子宫下段疤痕处引起胎盘粘连，或者因为胎盘植入原子宫下段疤痕处引起大量出血从而承担死亡风险；也会因为前次剖宫产手术时引起的腹膜、大网膜、子宫及附件等粘连而增加再次手术的难度［5］。疤痕子宫再次妊娠产妇阴道试产的最大风险是子宫破裂，对产妇和胎儿的健康乃至生命造成巨大危险［6］。因此，对于此类产妇而言如何选择分娩方案已成为产科医生面临的难题。

剖宫产术中不可避免地损伤腹腔内组织，加之腹腔脏器暴露在空气中可引发炎症反应，诱发术后粘连。炎症细胞因子是由于机体的免疫细胞（如NK细胞、T细胞等）和某些非免疫细胞（如成纤维细胞、血管内皮细胞等）经刺激而分泌的活性物质，起到调控炎性反应及免疫应答的作用［7］。 TNF-α 、IL-6是机体重要的炎症反应介导物质，其中TNF-α在炎症反应中发挥着关键作用，可促进IL-6、IL-8等其他炎症因子的升高，并促进氧自由基的大量堆积，进而加重炎症反应，而其是导致术后粘连的重要因素［8］。结果显示，产前、产后观察组各项炎症指标均未明显变化，产后对照组TNF-α、IL-6水平显著高于观察组，提示阴道分娩可有效减轻术后炎症反应，与应海燕等［9］的研究结果相一致，证实了阴道分娩在预防术后炎症反应方面的优势。由于手术创伤大，应激损伤较大，可引起NE、Ang-Ⅱ、Cor等指标明显升高，从而增大手术风险。本研究还对应激状态进行观察，观察组产前、产后NE、Ang-Ⅱ、Cor等应激指标均无明显变化，产后对照组则明显升高，NE、Ang-Ⅱ、Cor等数值均高于观察组，提示了阴道分娩在减轻此类患者术后应激反应方面的优势，较剖宫产而言对产妇机体影响更小。同时，我们还发现，观察组产妇术中出血量及住院时间均较对照组明显减少，体现了其创伤小的优势。综上所述，我们认为对于疤痕子宫再次妊娠产妇而言，阴道分娩创伤更小，且对内分泌状态损伤小，值得推广。

［1］朱振萍，向思阳，王琳.瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险因素及预防［J］.浙江临床医学，2013，15（1）：102-103.

［2］朱逸博，李宏田，刘建蒙.剖宫产及孕妇要求剖宫产的流行状况［J］.中国生育健康杂志，2012，23（1）：76-78.

［3］毛世云.再次妊娠的疤痕子宫产妇采用不同分娩方式的临床疗效对比［J］.深圳中西医结合杂志，2015，25（14）：118-119.

［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：799.

［5］张园园，余后火.瘢痕子宫初次子宫不同缝合方式对再次妊娠阴道分娩的影响［J］.中国妇幼健康研究，2015，26（6）：1259-1261.

［6］钟秀娟.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的分析［J］.深圳中西医结合杂志，2015，25（18）：115-116.

［7］金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析［J］.中华全科医学，2014，12（10）：1614-1616.

［8］高霞，张毅，周玉萍.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠不同治疗方法效果比较［J］.海南医学院学报，2011，17（11）：1533-1535.

［9］应海燕，徐平.不同分娩方式在瘢痕子宫再次妊娠产妇炎性状态与应激状态的影响比较［J］.河北医学，2016，22（10）：1687-1689.