应用Cox模型分析119例膀胱癌患者术后预后因素

王一哲，黄后宝

（皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001）

膀胱癌是泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤之一。目前位列于人体常见肿瘤发病率的第7位，肿瘤死亡率的第8位，约50%患者5年内出现复发，严重威胁着人类的生命［1-2］。膀胱癌中尿路上皮肿瘤占95%以上，尿路上皮癌中移行细胞癌比例较高［3］。影响膀胱癌患者长期生存的因素复杂。本文纳入119例膀胱癌患者并应用Cox比例风险回归模型探讨影响膀胱癌患者术后预后的相关因素，为指导膀胱癌患者治疗、生存、预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2011年6月在我院泌尿外科进行手术治疗的119例膀胱癌患者为研究对象，均经术后病理诊断证实。119例患者中，男90例，女29例；年龄24～85岁，中位年龄62岁；移行细胞癌101例，鳞癌12例，腺癌6例；术后病理提示淋巴结转移16例；经尿道电切术54例，膀胱部分切除术44例，膀胱根治性切除术21例；其中失访患者4例，随访成功率为96.6%。随访期为60个月，如果失访、生存或死于其他疾病按截尾值处理。

1.2 影响因素分析 收集可能影响膀胱癌患者术后预后的相关因素，包括年龄、性别、组织学类型、有无肾积水、有无淋巴结转移、合并慢性病情况、麻醉方式、血型以及临床分期等。

1.3 统计学方法 将纳入分析变量数量化，录入Excel电子表格建立数据库，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，先用Log-rank检验进行单因素分析，再将单因素分析有联系的指标一起带入多因素Cox回归模型分析。基于比例风险假定，计算5年生存率，进行统计分析，评价预后，并用Kaplan-Meier法绘制独立相关因素生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱癌患者术后5年总体生存率 119例膀胱癌患者术后生存分析结果显示，总体生存的时间跨度为2～60个月，死亡患者40例，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭并心律失常，1例死于糖尿病酮症酸中毒，其余36例死于原发肿瘤复发。总体1、3、5年生存率分别为94.96%、83.19%、66.39%。见图1。

图1 119例膀胱癌患者总生存率曲线

2.2 影响膀胱癌患者术后5年生存率的单因素分析 单因素分析结果显示共有4个因素对膀胱癌患者术后5年生存率产生影响，分别是有无淋巴结转移（P=0.0161）、有无合并肾积水（P＜0.01）、组织学分型（P=0.0018）、肿瘤分期（P=0.014），其余5项因素对于膀胱癌患者术后预后无影响（P＞0.05），见表1。

2.3 影响膀胱癌患者术后5年生存率的多因素分析 将统计因素归入多因素Cox回归模型分析，结果发现影响膀胱癌患者术后5年生存率的独立影响因素包括淋巴结转移情况、膀胱癌组织学类型、是否合并肾积水、膀胱肿瘤临床分期，见表2。Kaplan-Meier法绘制的独立相关因素生存曲线见图2～图5。

表1 影响膀胱癌患者术后5年生存率的因素比较

表2 膀胱癌术后预后的多因素Cox回归分析结果

图2 有无淋巴结转移的膀胱癌患者术后5年生存率比较

图3 有无合并肾积水的膀胱癌患者术后5年生存率比较

图4 不同组织学类型的膀胱癌患者术后5年生存率比较

图5 不同临床分期的膀胱癌患者术后5年生存率比较

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，目前主要是行手术治疗［4］。因其术后极易复发的特点［5］，引起国内外学者的广泛关注，在提高和改进治疗技术的同时，探索影响患者预后相关因素，在膀胱癌研究过程中有着重要意义［6］。

本研究将可能影响膀胱癌患者术后预后的相关因素对行手术治疗的119例膀胱癌患者采用Log-rank检验进行单因素分析，用Cox模型进行多因素分析后发现，膀胱癌患者术后预后独立影响因素包括淋巴结转移、组织学类型、合并肾积水、肿瘤分期。可能与以下原因有关：（1）淋巴结转移患者，大多处于疾病的中、晚期，肿瘤细胞长期伴随于体内，导致机体免疫功能低下，手术治疗合并术后全身放疗，预后较差［7］。（2）膀胱癌组织学类型中鳞癌、腺癌均为广基肿瘤，生长速度快、转移早，除手术切除外，对放疗、化疗均不敏感。冯士楼等［8］研究发现膀胱原发型腺癌多数为结石等慢性刺激引起尿路上皮持续性黏液化生，进而发展为原发性膀胱腺癌。与移行细胞癌相比恶性程度较高，血尿为首发临床表现，预后差。（3）肿瘤临床分期是膀胱癌预后的重要因素之一，也是评估肿瘤侵袭能力的特异性指标，分期较低的肿瘤，癌细胞对组织的侵犯程度较小，只有少数会进展为严重的浸润性膀胱癌。同时T3、T4期的膀胱癌，浸润较深、通常扩散至膀胱外及膀胱周围邻近器官，即使行根治性切除术，也易导致残留。生存率也比T1、T2期较低，这一点与南勇等［9］、赵凯亮等［10］研究结果相一致。（4）肾积水患者多为膀胱肿瘤的瘤体过大阻塞输尿管导致。本研究结果与Bartsch等［11］研究结果基本一致，显示初诊为合并有肾积水的膀胱癌患者大多为肿瘤晚期，预后较差。

值得注意的是，目前在癌症预后的评定因素中手术方式有较为重要的意义。鉴于近年来腹腔镜及内镜技术的迅速发展，与统计资料年份内的手术方式相比，其在术中出血、手术时间、手术伤口等优势明显。并且对于不同的手术者产生的差异无法避免，因此并未录入手术方式。肿瘤大小是常规评定肿瘤预后的一项指标，国内也有较多学者进行研究但结果评定不一。宋斌等［12］并未将肿瘤大小作为影响因素纳入分析；沙楠等［13］研究发现肿瘤大小对患者预后无统计学意义（P＞0.05）；徐俊等［14］研究中提示单因素分析显示肿瘤大小对预后有统计学意义（P＜0.05），但多因素分析尚未证实其为影响预后的独立危险因素。膀胱癌预后判断主要集中在肿瘤复发等方面。虽肿瘤大小在研究中无确切结果，但影响癌症预后的因素是多元的，我们认为肿瘤大小在对患者生存的影响中也应引起足够的重视。

综上所述，通过回顾性分析我院119例行手术治疗的膀胱癌患者临床资料，发现淋巴结转移、膀胱癌组织学类型、肿瘤分期、是否合并肾积水是影响膀胱癌患者预后的独立因素，由于膀胱癌预后的影响因素是多方面的，就某一因素单独分析，有较大局限性。采用Log-rank检验、Cox模型进行分析，可以避免混杂因素干扰，是确定预后因素的较好办法。但由于本组资料为回顾性研究，因而所得结果能否为另一组回顾性或前瞻性研究所证实，还有待进一步研究。

［1］张志凌，周芳坚.膀胱癌的诊断和治疗进展［J］.临床外科杂志，2015，23（2）：91-92.

［2］Kar A，Ozden E，Yakupoglu YK，etal.Experimental unilateral spermatic cord torsion：the effect of polypolymerase enzyme inhibitor on histopathological and biochemical changes in the early and late periods in the ipsilateral and contralateral testicles［J］.Urology，2010，76（2）：507.e1-e5.

［3］李伟，李东慧，白进良.非肌层浸润性膀胱癌灌注治疗现状及进展［J］.中国临床新医学，2016，9（4）：354-358.

［4］ Yíldíz H，Durmus AS， Simşek H，et al.Protective effect of sildenafil citrate on contralateral testis injury after unilateral testicular torsion/detorsion［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（1）：137-142.

［5］马建辉.膀胱癌诊治过程中值得注意的几个问题［J］.中华泌尿外科杂志，2011，32（4）：221-222.

［6］DeSantis CE，Lin CC，Mariotto AB，etal.Cancer treatmentand survivorship statistics，2014［J］.CA Cancer JClin，2014，64（4）：252-271.

［7］彭海涛，张洪敏，蔡高.浅表性膀胱癌患者生存质量及影响因素分析［J］.中国卫生产业，2016（22）：41-43.

［8］冯士楼，王爱香，畅继武，等.原发性膀胱黏液腺癌的临床病理特征分析［J］.中华泌尿外科杂志，2016，37（1）：34-37.

［9］南勇，张爱梅，赵景新，等.膀胱癌术后预后因素的Cox比例风险分析［J］.西南军医，2009，11（5）：870-872.

［10］赵凯亮，胡云飞，杨川，等.膀胱癌198例预后的Cox模型分析［J］.实用医学杂志，2010，26（12）：2157-2159.

［11］ Bartsch GC，Kuefer R，Gschwend JE，et al.Hydronephrosis as a prognostic marker in bladder cancer in a cystectomy-only series［J］.Eur Urol，2007，51（3）：690-697.

［12］宋斌，姜华茂，司淑斌.浸润性膀胱癌根治术62例预后因素分析［J］.中国医学工程，2011，19（4）：91-92.

［13］沙楠，胡海龙，谢林国，等.非肌层浸润性膀胱癌并糖尿病患者的预后及其意义［J］.临床泌尿外科杂志，2016，31（4）：344-348.

［14］徐俊，杨凯.膀胱癌术后患者预后影响因素调查研究［J］.中国现代医生，2013，51（2）：7-8，12.