颅底畸胎癌肉瘤2例临床病理分析

郭广秀，陈 青，戴素娟

畸胎癌肉瘤属于罕见的高度恶性肿瘤，具有畸胎瘤和癌肉瘤双重形态学特点，多发于鼻腔鼻窦，其组织学成分复杂，形态多样，易误诊为嗅神经母细胞瘤、未分化癌等[1-9]。发生于颅底的畸胎癌肉瘤临床罕见，文献报道较少[10]。本文现报道2例发生于颅底的畸胎癌肉瘤，临床均诊断为颅内肿瘤，对其临床、病理形态及免疫表型进行分析，以提高临床与病理医师对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1临床资料例1，男性，51岁，1年前无明显诱因出现头痛，右侧枕颈部阵发性钝痛，右侧颜面部、牙龈及舌部麻木，且逐渐加重。颅脑MRI检查示右侧中颅窝底结节状异常信号T1略长、T2略长，增强后呈较明显欠均匀强化，考虑右侧颅底脑膜瘤(图1)，行颅底肿瘤切除。术中所见：肿瘤位于硬膜外，与硬脑膜粘连较紧密，大部分靠近中颅底，向棘孔及卵圆孔等间隙生长，压迫三叉神经半月节及海绵窦外侧壁，边界不清，呈灰红色，质地软，无明显包膜，血运较丰富，肿瘤侵蚀并破坏中颅底骨质，向颞下窝生长。患者术后恢复良好，随访36个月未见复发及转移。例2，女性，36岁，3年前无明显诱因出现头痛，为阵发、间断性钝痛，伴多饮、多尿，1周前出现双侧视力下降。颅脑MRI检查示鞍区团块状T1略长信号，增强扫描后呈欠均匀并明显强化(图2)，考虑垂体腺瘤伴出血可能，即行鞍区肿瘤切除。术中所见：肿瘤位于鞍区，与垂体分界不清，呈灰红色，质地软，血运较丰富。患者术后随访至今无复发。

1.2方法标本均采用10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组化采用EnVision两步法，试剂盒和抗体均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1眼观2例肿瘤手术切除标本均为灰白、灰红色碎组织，大小分别为3 cm×2 cm×1 cm、3 cm×2.5 cm×1 cm，切面均呈实性，质地中等，局部质地较软。

2.2镜检例1：肿瘤组织由巢团状或腺管样分布的上皮样细胞和呈束状或结节状排列的梭形原始间叶细胞构成(图3)，肿瘤细胞核异形明显，核分裂象多见，肿瘤组织内见小灶性坏死，部分区域见残留骨组织。例2：肿瘤组织中见片状分布鳞状上皮样细胞，核异形明显，核分裂象可见，部分区域形成角化珠，部分区域见分化差的腺上皮成分；部分区域见未分化原始小圆核肿瘤细胞弥漫(图4)；肿瘤组织可见大片坏死及脉管内瘤栓。

2.3免疫表型例1，上皮样肿瘤细胞中CK(图5)、CK18、EMA、vimentin(图6)均阳性，Ki-67增殖指数为38%，GFAP、S-100、SMA均阴性；梭形细胞原始间叶细胞中vimentin、NSE、CD99均阳性；Ki-67增殖指数约20%，SMA灶性弱阳性，CK、CK18、EMA、GFAP、S-100均阴性。例2：上皮成分中CK、CK8、EMA均阳性，Ki-67增殖指数20%；未分化原始肿瘤成分中CK、GFAP均灶阳性，vimentin、NSE、CD99均阳性，Ki-67增殖指数约20%，SMA、desmin均阴性。

2.4病理诊断例1右中颅底畸胎癌肉瘤；例2鞍区畸胎癌肉瘤。

3 讨论

畸胎癌肉瘤是一种罕见的同时具有畸胎瘤和癌肉瘤特点的高度恶性肿瘤[1-9]，最早由Herfrier等[3]于1984年提出，曾被称为恶性畸胎瘤、胚细胞瘤、畸胎样癌肉瘤等，现有文献报道多数来自鼻腔鼻窦[1-9]。本组报道2例畸胎癌肉瘤，患者均以颅内肿瘤就诊，肿瘤均位于颅底，具有特殊的临床病理学特征。

①②③④⑤⑥

图1颅窝底结节状异常信号T1略长、T2略长，增强后呈较明显、欠均匀强化图2鞍区团块状T1略长信号，增强扫描呈欠均匀、明显强化图3上皮样瘤细胞呈腺样分布，短梭形的原始间叶细胞无序排列图4分化较好的鳞状上皮呈片状分布，未分化原始小圆形瘤细胞弥漫分布图5上皮样瘤细胞中CK呈阳性，EnVision两步法图6原始间叶细胞中vimentin呈阳性，EnVision两步法

3.1临床特点畸胎癌肉瘤好发于筛窦、上颌窦、嗅裂部及鼻腔上部，其中以筛窦多见；多发于男性，平均年龄60岁[1-2,4-5]。本组2例患者男女各1例，年龄分别为51、36岁，相对年轻。1例发生于右中颅窝，临床诊断脑膜瘤；1例发生于鞍区，临床诊断为垂体腺瘤。2例患者首发症状均为头痛，病程分别为1年和6个月。MRI检查示例1为中颅窝肿瘤，术中发现与颅底脑膜粘连紧密，影像学及手术医师均怀疑脑膜瘤；例2为鞍区肿瘤，影像学及手术医师均怀疑垂体肿瘤。本组2例虽发生于颅底，但因鼻窦与颅底相互比邻，各自发生的肿瘤常常可以互相累犯，推测可能是由颅底靠近鼻窦部位发生所致，其部位、临床与影像学表现不同于经典鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤，应引起重视。

3.2组织学特征畸胎癌肉瘤形态复杂多样，来源于3个胚层，常可见透明的不成熟鳞状细胞巢，混合有腺癌成分和肉瘤样成分，上皮通常为角化或非角化鳞状上皮，假复层纤毛柱状上皮组成，有时可见腺上皮，可见神经上皮成分以及神经母细胞瘤样区域，类似未成熟畸胎瘤。间叶成分多为平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等，有时可有一些难以分类的小细胞[1-10]。本组2例均具有明确的上皮成分、原始的神经组织及未分化的肉瘤样区域，例1以癌肉瘤成分为主，例2以畸胎瘤成分为主，病理形态与经典鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤相似，同样需要充分多处取材观察其多种肿瘤成分。

3.3免疫表型畸胎癌肉瘤成分复杂，形态多样，免疫组化需检测不同分化的肿瘤成分，各种免疫组化标记阳性对应相应的胚层组织成分存在[1-10]：上皮成分CK、EMA均阳性。梭形肉瘤样区vimentin阳性，desmin、SMA、GFAP均阴性。未分化/原始的肿瘤成分CD99、NSE均阳性，偶尔S-100、Syn、vimentin均阳性。本组2例免疫组化标记CK、EMA、NSE、CD99、vimentin、SMA均阳性，GFAP灶阳性；分别表达于对应的上皮、未分化/原始神经及间叶成分，具有典型畸胎癌肉瘤的免疫表型。

3.4鉴别诊断颅底畸胎癌肉瘤虽然在形态学与免疫表型上与经典鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤相似，但因其部位特殊，本组2例临床及影像学均诊断为颅内肿瘤，鉴别诊断尤为重要。(1)脑膜瘤：本组例1临床及影像学诊断为脑膜瘤，虽然本例发生于中颅窝颅底，与脑膜粘连紧密，但病理形态与脑膜瘤完全不同。脑膜瘤瘤细胞形态单一，由梭形、卵圆形脑膜皮样肿瘤细胞构成，呈束状、漩涡状分布，脑膜瘤免疫组化也兼具上皮与间叶双重标记，鉴别诊断主要依靠形态学特点。(2)垂体肿瘤：本组例2临床及影像学诊断为垂体腺瘤，虽然本例发生于鞍区，与脑垂体关系密切，但病理形态上垂体腺瘤属于良性肿瘤，细胞形态单一，由卵圆形上皮细胞构成，排列成腺样结构，间质血窦丰富，垂体腺瘤免疫组化表达上皮与内分泌标记即可做出鉴别诊断；而发生于神经垂体的肿瘤极为罕见，可为低级别胶质瘤，与畸胎癌肉瘤易做出鉴别诊断。(3)胶质肉瘤：属于颅内较常见的恶性肿瘤，形态学由肿瘤性胶质成分和肉瘤成分构成，虽然含有肉瘤成分，但无上皮和未分化/原始肿瘤细胞成分，其肿瘤性胶质细胞特征性表达GFAP，有助于鉴别诊断。(4)原始神经外胚层肿瘤：可发生于颅底，但肿瘤细胞由原始、单一的小圆细胞构成，无上皮和肉瘤成分，依靠形态学可做出鉴别诊断。

3.5治疗与预后畸胎癌肉瘤恶性程度极高，生长速度较快，侵袭性强。颅底畸胎癌肉瘤易侵犯周围组织，引起严重后果，临床应积极处理。目前主要采取手术完整切除联合放疗，早期出现局部转移时可加用化疗提高生存时间。本组例1手术后2年复发，同时于复发当年并发右肾血管平滑肌脂肪瘤；例2因手术切除较完整，随访至今尚未见复发。

(本文例1经复旦大学附属华山医院神经病理室汪寅主任会诊，特此致谢！)

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