《金匮要略》防己汤类方治疗痹证的探讨及后世发挥

赵 婷 梅鲜鲜 王 俏 包 洁 指导老师：范永升

痹证是由于人体阴阳气血亏虚，风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形的一种疾病[1]。《金匮要略》中有多篇章节论述了痹证，并提出了较为完善的理法方药，为临床运用治疗痹证奠定了一定的理论基础。笔者通过梳理《金匮要略》中六则防己汤类方的证治规律以及后世医家叶天士、吴鞠通对其的发挥，探索其治疗痹证的功效及适用范围。

1 《金匮要略》防己汤类方治疗痹证的功效

防己，防己科植物粉防己（汉防己）的根。《本草求真》谓：“防己，辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于祛湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”一可祛风湿止痛，治疗风湿热痹；二可除湿清热，善治下焦湿热之证。《金匮要略》中以防己冠名的方剂共有六首，分别是防己黄芪汤、防己地黄汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、防己椒目葶苈大黄丸以及防己茯苓汤，散在于湿病、中风病、水气病等篇章中。其中防己或配伍黄芪益气固表，祛风除湿；或配伍生地养血息风清热；或配伍椒目、石膏、茯苓等渗透水气、导水下行。根据六首防己汤类方的证治规律，总结出益气固表、祛风除湿，养血祛风通络以及渗利水湿通络三种治疗痹证的方法以及相应的适应证。

1.1 益气固表，祛风除湿 防己黄芪汤是益气固表，祛风除湿法的代表方，出自《金匮要略·痉湿喝病脉证并治第二》以及《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，主治风湿病、风水表虚者。素体表虚卫气不固者，外感风湿之邪，或留滞肌肉关节为风湿，或停于肌表为风水。以防己黄芪汤益气固表，祛风化湿。方中黄芪为君药益气固表，能直达肌表，是治疗表虚证的要药。防己走而不守，能领诸药祛周身之风湿。配伍黄芪，加强发散肌表之水气。白术苦温，健脾燥湿，培土制水。脾为气血生化之源，又主运化水湿。故白术既能助黄芪益气实卫，又可助防己化湿利水。姜、枣、草调和营卫，顾护表虚。生姜辛温，还可助防己发散水气。全方扶正祛邪，标本兼顾。该法目前在临床上广泛运用于治疗表虚，外感风湿邪气的痹证，通常症见全身关节肌肉疼痛、肿胀，并伴恶风、自汗等。如类风湿关节炎、骨关节炎、产后风湿等卫表不固，感受风湿侵袭者均适用。如叶天士在《临证指南医案·痹》中记载一个“长夏四肢痹痛一止之后，筋骨不甚舒展，脉小弱”的医案，责之于卫阳薄弱，风寒湿三气侵袭所致，运用防己黄芪汤治疗[2]。路志正[3]认为，妇人痹由于产后气血大亏，卫失调，表不固，邪挟湿乘虚而入而致，以防己黄芪汤为基础方，配伍玉屏风散、桂枝汤治疗，关节疼痛改善明显。

1.2 养血息风通络 防己地黄汤为养血息风通络法的代表方，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”血虚生热，风邪乘虚侵袭。风为阳邪，易于化火，风火相炽，扰动心神。以防己地黄汤滋阴降火，养血息风，透表通络。方中运用大量生地养血滋阴以息风降火，且熟蒸以归五脏，益精养神。防己、防风、桂枝透表散热，通络去滞；甘草和中补气。该法尤其适用于风邪偏盛，且伴阴血不足者。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹。”行痹的主要病因是风邪，而正虚是其发生的重要内因。平素血虚之人，营卫虚弱，腠理空疏，易受外风侵袭，使病情反复或加重。或行痹日久，邪郁留滞，化热伤阴，造成阴血损耗。此外，治疗行痹多用风药，但风药多辛窜温燥，易伤及阴血，加重阴血亏虚。因此，运用养血祛风通络法治疗，既能针对行痹风邪偏盛之本，又能养血而不致百脉空虚，易受风扰，颇有“治风先治血，血行风自灭”之意。临床医家李发枝教授常常运用防己地黄汤合桂枝芍药知母汤治疗痹证日久化热伤阴者，收效甚佳[4]。

1.3 渗利水湿通络 防己椒目葶苈大黄丸、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤以及防己茯苓汤为渗利水湿法的代表方。正常生理情况下，津液的生成、疏布与排泄与诸多脏腑的相互配合有关。《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”湿性弥漫，无处不到，若是水液不循常道疏布，内而脏腑，外而四肢百骸，筋脉骨节。法当渗利水湿，常用的中药有祛风湿的防己、秦艽，利水渗湿的茯苓、泽泻、薏苡仁等。以防己茯苓汤为例，方中既有防己、黄芪、桂枝温阳益气，利水通络，使水湿邪气从表而解，又有茯苓利水渗湿，使水气从小便而解，给邪以出路。该法适用于痹证夹有水饮内停者，通常症见肢体关节酸痛、重着、肿胀、屈伸不利，伴有身体困重、胸闷、纳呆等症状。这类患者在临床较为常见，如类风湿关节炎、痛风性关节炎关节肿胀，系统性红斑狼疮肢体浮肿等。因此，可以从发越水气、疏通经络的角度来治疗此类痹证。临床报道[5]运用防己茯苓汤加犀角地黄汤加减治疗皮肌炎辨证属湿热郁而化火，热入血分者，面部红斑好转明显，续以防己茯苓汤合三仁汤调畅气机，下肢酸痛基本缓解。

2 后世运用防己汤类方治疗痹证举隅

2.1 叶天士——清热除湿，宣畅气机 前人治疗痹证多遵循《素问》“风寒湿三气杂至合而为痹”的理论，叶天士在总结前人认识的基础上，结合自身的临证经验，提出“经热则痹，络热则痿”的观点。叶氏认为，湿热痹由外感湿热之邪，侵入经络，或是脾胃内蕴之湿热，阻滞经络而致，通常表现为游走性的红肿热痛以及发热，俗称“白虎历节”。他提出此类湿热痹证非疏风散寒除湿法所能及，宜“甘寒宣通经脉”，率先主张用仲景木防己汤加减治疗。该方记载于《临证指南医案·卷七·痹》中的多则医案中。在仲景木防己汤的基础上，药物组成随症情不同略有调整。以汪案为例[6]，“冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏，因惊蛰节春阳内动，伏气乃发。初受风寒，已从热化。兼以夜坐不眠，身中阳气亦为泄越。医者但执风、寒、湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓？议用仲景木防己汤法。木防己、石膏、桂枝、片姜黄、杏仁、桑枝。”案中患者冬月感受风寒邪气，邪气内伏，至春阳内动之时发为痹痛。由于风寒邪气已从热化，加之阳气泄越，若以羌、防、葛根等药发散风寒，只会加重阳气泄越。故叶天士提出用仲景木防己汤加减清热除湿，宣畅气机。他在《金匮要略》木防己汤基础上去除甘壅补益的人参，以防己、石膏、桂枝合用，宣通经络风湿热郁；桑枝、片姜黄祛风湿，通经止痛；杏仁宣畅气机。

2.2 吴鞠通——清热利湿宣肺，宣痹通络 吴鞠通治疗痹证遵循了其治疗温病的思想，强调寒、热、虚、实辨证治疗，认为“大抵不越寒热两条，虚实异治”（《温病条辨·中焦篇·湿温》）。加之受叶天士的影响，也重视湿热邪气在痹证发生中的地位。他在《温病条辨》提及：“经谓风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足，痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。”并罗列了湿热邪气痹阻经络的方证，开了湿热痹辨证的先河。“湿聚热蒸，蕴於经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”[7]该条文中虽然称之为“湿痹”，但根据症状及所用宣痹汤来看，即今日所言“湿热痹”。宣痹汤一方中“防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气”[7]。方中不仅有大队清热祛湿通络的药物，也有赤小豆、连翘、杏仁宣泄血分瘀热，可适用于发热、关节肌肉疼痛、皮肤红斑等为主要表现的痹证，如系统性红斑狼疮、痛风性关节炎等。吴鞠通还创立了“治痹之祖方”加减木防己汤治疗暑湿痹。该方载于《温病条辨·中焦篇·湿温》中，由防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁组成。防己、滑石、白通草、桂枝利湿通络，石膏清热，杏仁开宣肺气，薏苡仁健脾利湿。由此可见，吴鞠通运用防己汤类方治疗痹证，在运用大队药物清热（暑）利湿的同时，注重宣痹通络，“若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣”。故所选药物能行能散，入于经络开通痹阻，如防己、桂枝等。此外，他还主张宣通气机，尤其是肃降肺气。肺主行水，以其气的宣发和肃降输布水液。临床常用开宣肺气的方法来祛除湿邪。如赵绍琴所说：“盖肺主一身之气，肺气宣则一身之气机通达，三焦通畅，营卫皆和，津液敷布，气化得行，而湿邪自去矣。”因此，在加减木防己汤及宣痹汤中都用到杏仁开宣肺气，提壶揭盖，开上源以利下流。

《金匮要略》的六首防己汤类方可以归纳为益气固表、祛风除湿、养血祛风通络以及渗利水湿通络三种功效，广泛用于痹证的临床治疗。此外，后世叶天士、吴鞠通两位医家也在临床实践中广泛运用防己汤类方如木防己汤、宣痹汤等治疗痹证，并重视清热利湿宣肺的作用。总的来说，防己汤类方的运用对于提高痹证的临床疗效以及辨证的准确性具有重要的临床价值。

［1］冯兴华.痹证的概念与病机［J］.首都医药，2001，8（9）：52.

［2］张文选.叶天士用经方［M］.北京：人民卫生出版社，2011，10：510.

［3］冉青珍.国医大师路志正从虚论治产后痹经验浅述［J］.中华中医药杂志，2017，32（3）：1090-1092.

［4］马玮莉.李发枝教授治疗痹证经验介绍［J］.中医学报，2011，26（4）：417-418.

［5］郑肖，宋川，黄蜀，等.防己茯苓汤治疗皮肌炎1例［J］.光明中医，2010，25（6）：1079-1079.

［6］黄志英.临证指南医案［M］.北京：中国中医药出版社，2015：219.

［7］宋咏梅，臧守虎，张永臣点校.温病条辨［M］.北京：中国中医药出版社，2006：140.