徐珊治疗反流性食管炎经验浅析

王佳薇

反流性食管炎（refulx esophagitis，RE）是胃、十二指肠内容物反流至食管内，引起食管黏膜损伤的一种胃肠动力障碍性疾病[1]。主要临床表现为反酸、反食、嗳气等，多在餐后明显或加重，同时反流物刺激食管引起烧心、胸痛、吞咽困难等症，还包括咳嗽、哮喘及咽喉炎、咽部不适、异物感等食管外的刺激症状。北京、上海两地流行病学调查[1]显示，反流性食管炎发病率1.92%。该病主要采用质子泵抑制剂（PPI）和促动力药等以及抗反流手术治疗[2]。长期服用西药治疗，停药后易复发，部分患者症状改善不明显[2-4]，且手术治疗存在一定风险性[5]。徐珊教授是浙江中医药大学博士导师，主任医师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是名老中医蒋文照先生学术思想继承人，在中医药治疗胃肠道疾病方面探索出独特的治疗思想，治疗该病也积累了丰富经验，现整理如下，以飨同道。

1 病因病机

徐老师认为，该病多见于中老年人群，男性较女性居多，病位在食管，但与肝、脾、胃密切相关。病机上有以下几方面。

1．1 肝郁脾虚，胃失和降 《医贯》谓：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”指出了食道与胃相连，胃中有疾故而侵犯食道。《素问·宝命全形论篇第二十五》云：“土得木而达。”根据五行木克土的规律，若肝之疏泄功能出现异常，肝气横逆犯胃，且脾胃互为表里，脾主运化水谷精微达四肢润百骸，中焦失衡。气机不畅，疏泄失常，或饮食失节，致肝郁脾虚，日久郁而化火生痰，气机逆乱，痰火浊气上逆侵犯食管，灼伤食管，进而可出现吐酸、胸骨后疼痛伴烧灼感，甚者则食入反出等症状，故临床上RE以肝胃郁热证较多见。徐老师认识到RE的治疗目标就是要治愈食管炎症，缓解反流症状，提高生活质量，预防并发症的发生。肝胃不和，胃气上逆是RE发病的根本，郁而化火，酸水泛溢，灼伤食道则是标，故疏理肝气，和胃降逆，清解郁热，以治其本，制酸止痛以治其标。

1.2 中阳不足，脾失健运，气机不利 李东垣《脾胃论》曰：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”又云“内伤脾胃，百病由生”。徐老师亦指出，素体禀赋不足，或劳倦内伤损伤脾胃，中阳虚衰，脾不能为胃化其津液，酿而生痰，痰气搏结，上阻于食管，则出现咽堵不适，喉中异物感明显，类似于“梅核气”之症，此为痰气交阻证。李时珍在《本草纲目》中有“土为元气之母，母气既和，津液相成”、“土者万物之母，母得其养，则水火相济，木金交合，百诸邪自去，百病不生矣”的说法。徐老师常言脾胃居于中焦，脾主升清，脾气宜升宜运，胃气主降，胃气以和降为顺。中焦如沤，水谷精微上奉于心肺，上焦如雾而荣肌腠、实四肢，从而达到人体阴平阳秘的状态。指出脾胃内伤发病主要责之于脾土阳气衰微，气机失调，清浊不分，相干于中而为病，故应重视温运脾阳，调畅气机，去其偏盛，补其不足。

1.3 久病入络 化火伤阴 RE是一种功能性疾病，病程较长，且缠绵难愈，该病常易复发迁延加之热邪灼伤，久则化火伤阴耗气，易出现“口干”、“胃纳减少”等气阴两虚之候，同时临床上观察患者多有血瘀之征，见唇舌偏暗，舌红少苔或花剥，脉弦细涩等。《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通。”指出各种慢性疾病可致阴阳失调，气机不畅，影响血运而成瘀。叶天士有言：“木火无制，都系胃汁之枯。”说明在疾病中后期多见胃阴亏虚，痰瘀内阻之候，常虚实夹杂，可进一步发展为Barrett食管，治疗上颇为棘手。

综上所述，病性上属本虚标实，气机逆乱，虚实夹杂，致病因素则为“痰”、“火”、“瘀”。究其根本则应考虑脾阳不足，气机失调。

2 治疗经验

2.1 确定治疗原则 依据上述病机特点，徐老师认为，反流性食管炎早期虽显肝经郁热之象，但脾虚失运之证尚存，后期虽以脾气亏虚，胃阴不足为主，但浊邪瘀滞之实犹在，正虚邪实贯穿于疾病的始终，故治疗中应强调将疏肝、理气、和胃、降逆、运脾、制酸、和络贯穿始终。补虚、祛邪兼施是立法用药的基本原则。提出“运脾助阳，调和气机，疏肝泄热辅其治、养阴化瘀勿放松，顾护胃气贯其中”的治疗之法。

2.2 经验效方 通过长期临床经验总结，徐老师形成治疗该病的有效经验方，基本处方由姜半夏、竹茹、旋复花、代赭石、白芍、浙贝、柴胡、太子参、厚朴花、绿萼梅、甘草等组成。方取张仲景的《伤寒论》旋复代赭汤化裁而成并随症加减，诸药合用，共奏疏肝健脾、泄热和胃，降逆化痰之功。《金镜内台方议》：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞鞕，而噫气不除者。”以旋覆花下气除痰为君；臣以赭石，重镇降逆化其浊气；以生姜、半夏之辛，而散逆气化痰结；太子参、厚朴花、绿萼梅之兼养气阴、补胃气而除噫；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，甘草补中益气，泻火解毒，缓急止痛，缓和药性。白芍味酸，得木之气最纯；甘草味甘，得土之气最厚。二药配伍，有酸甘化阴之妙，共奏敛阴养血，缓急止痛之效。

2.3 随症加减 烧心、胸骨部烧灼感明显者，常配伍左金丸；黄连和吴茱萸的用量，常根据病情寒热侧重，酌情选择；若见口苦、反酸频作可加用黄芩、煅瓦楞子、海螵蛸等抑制胃酸分泌。咽部梗塞，异物感明显，舌苔白腻，可加用浙贝、木蝴蝶、炒莱菔子、牛蒡子、制南星等化痰散结，利气和胃。若病久，胸骨后或剑突下疼痛不适，舌质紫暗或见瘀斑、瘀点，瘀血明显者，加延胡索、失笑散、丹参、川芎、八月札等化瘀通络而不伤正之品；肝郁气阻、忧思焦躁者，加郁金、香附、佛手、合欢花、玫瑰花等疏肝和胃，调畅气机；口黏苔腻而湿重者，加豆蔻、藿香、佩兰、砂仁等芳香化湿；脾气虚弱，畏寒喜暖明显者，可重用黄芪、党参、山药、干姜、桂枝、附子等；久病伤阴，症见便滞口干、舌红苔少者，取增液汤之意，常用生地黄、玄参、麦冬、无花果等养阴凉血。

2.4 重视后期养护 徐老师指出，反流性食管炎的治疗首先应叮嘱患者建立起良好的生活和饮食结构习惯，随着经济的发展和生活方式的改变，工作节奏增快，压力倍增，该病越来越有年轻化的趋势，这跟长期不规律饮食，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，饮食结构方式趋向于西方社会密切相关。虽经治疗可改善临床症状，甚至临床治愈，但一旦情志失调，劳逸失常，饮食不节，则易复发。因此徐老师特别推崇中医“未病先防”的理念，反复强调患者治疗疗程宜长，坚持服药一般至少3个月为宜。每每叮嘱患者平素务必调畅情志，节制饮食，忌食肥甘厚味，清淡为宜，温度适中，戒除烟酒，勿过劳过怒，减少复发。

3 用药特点

徐老师崇尚“中和”理念，善用“和法”治疗多种消化系统疾病，通过调和气急，调整人体阴阳之平衡。正如清代医家吴鞠通《温病条辨》中所言：“治中焦如衡，非平不安。”病位若位于中焦脾胃，治疗时应重在调和肝胃，开脯化疾，理气降逆，肝胃同调，气血同治，清滋同用，纠正其偏性，使中焦脾胃功能趋于平衡。

3.1 寒热互用，调畅气机 根据伤寒论“泻心汤”之法，徐老师常喜辛热药与苦寒药相伍。该病初期多见郁热，火邪上泛灼伤食道，且病邪日久损伤中焦，脾胃虚弱之证尤存，若投寒凉之药泄其热，消其食管炎症必愈加伤脾败胃，故常用辛温之半夏、吴茱萸与苦寒之黄芩、黄连相配，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。

3.2 芳香运脾，用药轻灵 徐老师认为肝为将军之官，罢极之本。性喜条达，若因情志抑郁或恼怒不休，致肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和，失于和降，临床容易出现烧心、胸骨部疼痛等症状，为肝郁脾虚，失于健运之证，治宜疏肝理气和胃，常结合柴胡疏肝散加减。且肝郁之证“忌刚用柔”，勿过辛香温燥，多选用白芍、佛手、绿萼梅、玫瑰花、玳玳花等理气不伤阴之品。因花类药物大都含有挥发油成分，芳香化湿，理气解郁，与替他药物配伍，能够起到很好的调畅中焦之气。

3.3 脾胃分治，阴阳调和 徐老师深受李东垣和叶天士“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”理论的启发，采用脾胃分治的原则，针对脾阳不足，常选用黄芪、太子参、炒白术、茯苓等四君子之辈，结合桂枝、干姜、升麻、独活等益气健脾，温化痰饮，升提阳气。而对于久病重病的患者治疗不忘濡养胃阴，多选用生地、麦冬、沙参、玄参、无花果之品，养阴而不滋腻。

3.4 心胃同治 调摄心神 脾胃同属于五行之土，在志为思，忧愁思虑、饮食不节等均可伤及脾胃之气。在临证中，对反流性食管炎的患者特别是病程较长、反复发作者运用心理调摄方法，显得尤为必要。且作为一种功能性疾病也是一种心身疾患，若患者出现焦虑不安，情志不舒的情况，徐老师常选用五花饮加减，选玫瑰花、玳玳花、绿梅花、合欢花、厚朴花调畅情志、运脾和胃，而无耗气伤阴之弊。或结合经方甘麦大枣汤，养心安神，和中缓急，药性平和，每每收效甚佳。

4 验案举例

患者，男性，52岁，2012年5月初诊。嗳气，泛酸伴胸骨后疼痛半年余，加重1周。4月下旬查胃镜示：反流性食管炎（B级）；慢性胃炎伴糜烂。于当地医院口服质子泵抑制剂后，症状未见明显改善，遂来求诊。时见患者神情焦躁，咽中如堵，吞咽无阻，嗳气，烧心，时有泛酸，疲劳后胸骨后胀痛不适，口干，胃纳欠香，大小便尚调，舌红、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：反流性食管炎（B级），慢性胃炎伴糜烂。HP阳性1+。中医诊断：噎膈，证属肝郁脾虚、痰气交阻。治法：疏肝健脾，化痰降逆。拟方：旋覆花、太子参、姜半夏、柴胡各10g，炒白芍15g，代赭石30g，黄连6g，吴茱萸3g，海螵蛸 30g，浙贝 10g，蒲公英 30g，延胡索 15g，厚朴花 10g，丹参 15g，甘草 6g。1天 1剂，水煎服，连服7剂。二诊时反酸、烧心、疼痛等症明显缓解，诉恶心欲呕、咽中异物感依旧存在，舌淡红，苔薄白稍腻，脉弦滑。上方去延胡索、海螵蛸，加用姜竹茹15g，豆蔻粉、砂仁粉各6g，木蝴蝶8g，继服上方7剂。三诊后，症状基本消失，神疲乏力，纳谷欠佳，胃脘部得温则舒，舌质稍红，苔薄白，边有齿痕，上方去姜竹茹、黄连、吴茱萸，加用黄芪 30g，桂枝 10g，生麦芽 30g，佛手、无花果各10g，1天1剂，水煎服，连服14剂。并嘱服香砂养胃丸，配合戒除烟酒，切勿过食刺激辛辣之品，3月后复查胃镜：食管黏膜光滑，无充血水肿。提示慢性浅表性胃炎。HP阴性。

按：患者中年男性，平素工作压力大，情志不畅；应酬频繁，多食肥甘厚腻之品，日久气机郁滞，日久郁而化火，痰火之邪阻滞中焦，气机上逆于食道，症见咽中如堵、嗳气、泛酸；气结日久，津液不能上承，故口干；病情反复发作，持续半年余，平素又患有胃疾，未规律治疗，久病入络，虚实夹杂，寒热失调，故胃镜提示食管及胃黏膜充血糜烂；舌红苔薄黄为热象，脉弦细提示肝气郁结。故其治当以疏肝健脾，化痰降逆，方中运用旋覆花配代赭石，一升一降，化痰降气和胃，配伍左金丸，清泻肝火，左金丸重用苦寒的黄连以泻心火，此即“实则泻其子”之意，少佐辛热之吴茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止呕，并制黄连之过于寒凉，二药合用，辛开苦降，寒热并调，共奏清泻肝火，降逆止呕之功；又因患者就诊时咽部异物感较甚，遂于验方中加入浙贝、木蝴蝶，以达宽胸利咽、化痰散结之效；患者因胸骨后疼痛症状明显，故加用延胡索泄肝止痛，白芍甘草合用增强缓急止痛之功；且素有胃疾，黏膜充血，加用丹参行气止痛、活血化瘀。三诊时患者脾胃虚弱之候尤为明显，故去姜竹茹、黄连、吴茱萸，加用黄芪、桂枝、生麦芽、佛手、无花果诸药，健脾助运、阴阳共调，药后诸症皆平，又以香砂养胃丸健脾益气善其后，邪尽正复。

［1］潘国宗，许国铭，郭慧平，等.北京上海胃食管反流症状的流行病学调查［J］.中华消化杂志，1999，19（4）：223-226.

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