鼻内镜下泪囊鼻腔造口术疗效观察及影响因素分析

唐林甫 覃纲 杨永春 甘利蓉 王毅 龙智 任子林

慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，多见于女性及老年人，治疗慢性泪囊炎的关键在于疏通阻塞的泪道，保守疗法及单纯泪道冲洗加探通治疗常常失败，故目前多以手术治疗为主[1]，以往多采用传统的泪囊鼻腔吻合术，该术式在面部作切口，面部可见瘢痕，影响了面部美观，女性患者多难以接受[2]。近年来，随着鼻眼相关外科学的建立及鼻内镜技术的发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎已取得较好临床疗效，为慢性泪囊炎的外科治疗提供了一个新的途径[3]，遂宁市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科于2015年3月～2016年8月，经鼻内镜行泪囊鼻腔造口术58例，随访6～16个月，效果满意，报告如下。

资料与方法

1 临床资料

201 5 年3月～2016年8月收治58例（58眼）慢性泪囊炎患者，男性3例，女性55例，年龄33～61（45.91±7.25）岁，病程 12～174（87.55±48.74）个月。全部病例均有持续性溢泪和/或间隙性溢脓，泪道冲洗不畅，多数患者可通过挤压泪囊区见泪小点溢脓，其中3例合并鼻中隔偏曲，2例合并鼻息肉。

2 手术方法

选用直径4mm硬性鼻内镜及显像系统，手术器械包括泪道探针、镰状刀、鼻科动力系统，4mm直径金刚石磨钻[4]。①1%地卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因（含1:200,000肾上腺素）行鼻丘、钩突前缘黏骨膜下浸润麻醉；②以中鼻甲前端附着处为中心、钩突前缘作一约12mm×8mm基底在上方的黏骨膜瓣；③向上翻转黏骨膜瓣，暂时预置于嗅裂区，金刚石磨钻或咬骨钳去除上颌骨额突部分骨质，形成约12mm×8mm骨孔；④纵行切开泪囊，作一底在后方的“[”形泪囊黏膜瓣，向后翻转与钩突前方黏膜切缘对合；⑤复位预置于嗅裂区的黏骨膜瓣与泪囊前瓣黏膜对合，修剪冗余部分；⑥泪囊腔内填入明胶海绵固定泪囊黏膜瓣。如合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔结构异常者，需先行矫正异常结构后再行泪囊鼻腔造口术。

3 术后处理

术后常规口服抗生素、术眼氧氟沙星滴眼液滴眼、羟甲唑啉及鼻用激素喷术侧鼻腔1周。手术1周后开始进行随访，术后2个月内每周鼻内镜下复查1次，术后第3个月每2周复查1次，第4、5、6个月各复查1次[5]，随访内容包括：生理盐水泪道冲洗，内镜下清除鼻腔血痂、渗出物及肉芽组织。

4 疗效评定标准

按韩德民主编《鼻内镜外科学》评定标准[6]：①治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，溢泪、流脓等症状消失，泪道冲洗通畅；②好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率。

结果

术后随访6～16个月，治愈55例，好转1例，无效2例，总有效率96.55%（56/58），其中好转1例在随访第10个月时有轻微溢泪，经内镜检查发现泪囊造口狭窄，在鼻内镜下进行了泪道置管，置管3月后拔除置管，仍有少许溢泪，泪道冲洗不畅，造瘘口狭窄。无效2例患者皆因双侧鼻腔阻塞感入院，查体见双侧鼻腔广泛息肉，泪道冲洗提示鼻泪管阻塞，征求患者同意，鼻内镜下行鼻息肉切除术及泪囊鼻腔吻合术，随访1年，患者溢泪无好转，造瘘口周围有息肉复发，泪囊造口闭锁，因患者鼻腔通气好，不在意溢泪症状，拒绝再次泪道手术。本组患者未发生手术并发证。

讨论

鼻内镜下泪囊鼻腔造口术作为鼻眼相关外科学的一个标志性技术，被越来越多的鼻科医生采用[7]，该术式除了解除泪道阻塞之外，还可以同期矫正鼻腔的异常解剖结构，如鼻息肉、鼻中隔偏曲等[8]。本组病例有3例合并鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矫正术，术后恢复好，本组2例合并鼻息肉，同期行鼻息肉切除术，息肉复发，溢泪继续存在，失败的原因考虑为：其一，息肉广泛，难以确定息肉边界，很难完全切除息肉；其二，广泛的鼻息肉（鼻息肉病）常常与变态反应相关，变态反应不能彻底解除，息肉复发难于避免，同时泪囊造口区黏膜也可发生息肉样改变，泪囊造口闭锁也难以避免。基于以上分析，笔者认为，鼻息肉病应该慎行泪囊鼻腔造口术。

鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的有效率在90%～99.61%之间[9，10]，本组病例有效率 96.55%（56/58）。传统的泪囊鼻腔吻合术与鼻内镜下泪囊鼻腔造口术是治疗慢性泪囊炎的两种常用术式，两种术式在疗效上孰优孰劣尚无定论。有文献报道鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的疗效优于泪囊鼻腔吻合术[11-13]，也有文献认为两种术式的疗效经统计学检验差异无统计学意义[14-16]，本文作者将上述文献所列病例进行综合统计，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术有效率93.68%（237/253），高于泪囊鼻腔吻合术有效率84.58%（203/240），两组有效率比较行χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.01），笔者认为从总体来看，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的疗效优于泪囊鼻腔吻合术是可信的，因为鼻内镜下泪囊鼻腔造口术具备泪囊鼻腔吻合术的优点，还可以同期处理鼻腔解剖异常，去除了病因，消除复发的隐患，疗效的提高完全可以预期。

影响鼻内镜下泪囊鼻腔造口术疗效的因素主要素主要包括：①骨窗开口充分，泪囊定位准确：骨窗开口的大小是影响手术疗效的重要因素，骨窗开口不足时，泪囊暴露不充分，影响泪囊的准确定位及泪囊黏膜瓣的翻转，术后骨窗周围骨质有不同程度增生，增加了术后发生造口闭锁的概率。至于术中泪囊的定位，多数术者将中鼻甲腋作为手术黏膜切口上端的定位标志，术中开窗的上界是中鼻甲腋，但Womald的解剖研究发现泪囊大约2/3位于中鼻甲腋上方，若要完全暴露泪囊内壁，开窗的上界应位于中鼻甲腋上方8～10mm，泪总管开口可作为一个明显标志，切开泪囊后能看见泪总管开口，提示开窗口足够大；②制作及保留泪囊黏膜瓣，减少骨质暴露：术后肉芽组织增生、瘢痕挛缩引起造口封闭，是经鼻内镜泪囊鼻腔造口手术失败的最直接原因。骨质裸露部分延期愈合导致肉芽及瘢痕组织形成，若骨质暴露过多，术后造口区纤维组织明显增生，瘢痕挛缩后导致造口缩小乃至封闭，制作及保留泪囊黏膜瓣可有效减少骨质暴露；③定期随访：术后造口周围会出现不同程度的血痂、渗出物和肉芽组织，可直接堵塞造口，机化后形成纤维瘢痕，增加造口闭锁的风险。术后保持定期随访，及时处理局部血痂、渗出物和肉芽[4]，有利于保持泪囊造口的通畅。

本组病例研究还注意到，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术与传统的泪囊鼻腔吻合术相比较，具有以下几个明显特点：①面部无切口，不遗留手术瘢痕，符合患者心理需求，尤其对于青年爱美女性更为重要；②鼻内镜直视下手术，放大局部结构，视野清晰，且直接从鼻腔行泪囊造口，入路短，手术便捷；③手术不会损伤内眦动静脉及内眦韧带，创伤小，出血少，术后反应轻，恢复快；④同期可处理鼻腔鼻窦疾病或解剖异常等因素，如鼻窦炎、肥厚性鼻炎、鼻息肉及鼻中隔偏曲等，去除了病因，消除术后复发的隐患。

综上，经鼻内镜下泪囊鼻腔造口术组织损伤小，术后恢复快，手术成功率高，且面部无瘢痕遗留，可以作为治疗慢性泪囊炎的首选术式。手术中充分开放骨窗、准确定位泪囊、制备和保留泪囊黏膜瓣、保持定期随访是提高手术疗效的关键因素。

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4 王锋,王德辉.鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的疗效分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11(5):298-300.

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