胆道钳夹病理活检术在老年恶性阻塞性黄疸的病理诊断中的应用

叶达林， ，， ， ，

(1.郸城县人民医院放射科，河南 周口 477150；2.郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

恶性阻塞性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)为临床常见疾病，且在中老年人群中高发。患者出现临床症状时，肿瘤多达中晚期，处理棘手，加之老年人体质差，成为临床治疗的难题。其中影响治疗的症结在于难以获取准确的MOJ病理诊断，使减黄后的抗肿瘤治疗难以进行，影响预后。我科与郑州大学第一附属医院放射介入科合作开展了针对MOJ患者的PTCB[1]，取得满意效果，不仅从根本上明确了诊断、消除了黄疸，同时为患者提供了合理的后续治疗方案，疗效满意。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2015年6月至2017年5月间在郸城县人民医院及郑州大学第一附属医院诊治的48例老年MOJ患者的临床资料，其中男31例，女17例；年龄60～89岁，中位年龄74.5岁。所有患者均以阻塞性黄疸症状入院，其临床表现为全身皮肤黏膜黄染、小便黄、白陶土样大便，上腹疼痛不适，部分伴皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。

1.2介入手术患者平卧于数字血管造影检查台上，右季肋区或剑突下区域消毒铺巾、局麻，穿刺肝右叶或肝左叶的选择，依据术前影像学资料决定。经皮肝穿刺成功后造影了解胆管梗阻部位、程度。导管、导丝配合开通梗阻段至十二指肠，交换加强导丝后，沿导丝送入8F或9F鞘管至胆道梗阻段上方，经鞘引入活检钳(HBLF-1.5-220型，美国COOK公司)推送出鞘外，张开活检钳并向前推至胆道阻塞处，于不同角度行钳夹活检，取组织标本2～3块。退出活检钳后，将夹取的病变组织放入标本瓶中固定送病检[2]。后续进一步完成引流管或支架置入等治疗措施。

2 结果

病理结果显示，48例患者中，胆管腺癌32例、胆管腺鳞癌3例、胰腺癌2例、肝细胞癌2例、肝胆管细胞癌2例，胆管印戒细胞癌1例、胆管乳头状腺瘤1例、炎症伴纤维组织增生5例(假阴性)，活检阳性率89.58%。所有患者术中、术后无严重并发症发生，出现一过性胆道渗血6例，胆绞痛2例，对症处理后均得到纠正。

3 讨论

各种原因导致的MOJ，因早期无特异性临床表现，出现症状时肿瘤多已达晚期。尤其对于高龄患者，发病率高，外科切除率低，预后较差。影像学检查如超声、CT或MRI等只能对病变段胆管的性质进行间接推断，无病理学依据。使后续的抗肿瘤治疗(如放疗、化疗或介入治疗等)盲目性大，即使能够手术也往往限于姑息性胆管吻合术或T形管引流术，生活质量低，胆道感染风险高。单纯行胆道内外引流术和(或)金属内支架置入术仅缓解淤胆问题，并未对原发肿瘤治疗，肿瘤生长势必影响支架通畅率。为取得长期疗效，须辅以局部动脉灌注化疗或栓塞治疗以及放疗等综合治疗，以控制肿瘤，达到延长生命、提高生活质量的目的[2]。而上述治疗措施均须以病理诊断为基础。因胆管为空腔脏器，有别于实体肿瘤，常规穿刺组织活检方法难以奏效。如何高效获取胆道病理学诊断曾一度困扰临床。

既往胆道病理活组织检查的方法主要有：术中组织活检、超声或CT引导下穿刺活检、细胞刷检、内镜逆行胰胆管造影系统活检、经皮经肝胆道镜活检、术中胆道镜活检等。尤其对于高位胆道梗阻，外科手术或其他方法更难以取得组织标本。因胆道肿瘤生长隐匿,且沿管壁匍匐生长，影像学检查多不能直接显示其形态，故常规穿刺活检较困难，不可行。应用经皮肝穿刺胆管造影或引流术虽可提高梗阻性黄疸的诊断率，但仍缺乏病理学诊断。经内镜逆行胰胆管造影系统或胆道镜活检因操作复杂、敏感性低、并发症多等缺点未能广泛应用。以往的经皮肝穿刺胆道途径引入胆道镜行活检要求以扩张器逐步扩张引流路径，直至可引入胆道镜，操作复杂，对胆管癌的诊断阳性率高于胰腺癌，胆囊癌和壶腹癌的阳性率最低。国内韩新巍等[1]率先开创性应用PTCB，提高了胆道活检阳性率。随后经过长期、大样本分析，李臻等[3]进一步证明了PTCB的可行性、安全性及高阳性率。而细胞刷检是将毛刷经鞘管引入阻塞段胆管内刷取肿瘤细胞。胆道阻塞时脱落的肿瘤细胞多汇集于狭窄区，刷检阳性率一般可达76.2%，比胆汁脱落细胞学检查高，但低于PTCB[4]。

肿瘤的不同性质，影响其病理特点及PTCB阳性率。对于胆道转移性肿瘤或直接侵犯胆管的邻近肿瘤，其病理类型以中低分化为主，与肿瘤生物学行为一致。肿瘤分化程度越低，其恶性程度越高，越容易发生浸润、转移。不同部位肿瘤侵犯胆管方式的不同造成胆管浸润的程度不一致。若胆管壁被浸润穿透，活检钳易于从病变表层获取标本，活组织检查阳性率较高；否则活检钳需穿破黏膜层后才能夹取到病变组织，活组织检查阳性率相对较低。本病例中原发胆管癌的活检阳性率就较高，而对于其他肿瘤侵犯胆道的情况，活检时就出现了假阴性的情况。

本组48例MOJ患者均行PTCB，技术成功率100.00%。43例获得准确的组织病理学诊断，阳性率为89.58%。恶性胆道梗阻的病理活检结果提示以胆道腺癌为主，其次是鳞癌、印戒细胞癌、神经源性肿瘤等少见的组织类型；与李臻等[3]研究结果接近。本研究中5例病理提示炎症伴纤维组织增生，但结合实验室检查、影像学检查，最终诊断为恶性病变，为假阴性。这提示原发性胆管癌是MOJ首要致病因素。胆管源性肿瘤是PTCB较好的适应证，活检时阳性率最高。

Tsai等[5]曾报道一组17例患者，其阳性率仅为71%。活检钳失灵而难以钳到组织也会影响病理结果。如何提高胆道钳夹病理活检的阳性率，应重视以下几个方面：1)在对狭窄段病变球囊扩张之前行组织活检，否则有可能夹取不到病变组织，或组织被球囊挤压变性；2)在胆道造影和数字血管造影监测下对病变区胆管活检，从狭窄段病变的不同部位和不同方向上夹取病变组织3～5次,获取尽可能多的病变组织,以提高病变的阳性检出率；3)穿刺道应尽可能超越病变上方，否则有可能穿刺不到病变组织。此外，病理科在对小标本组织行切片诊断要及时，组织脱水时间不要过长，否则会出现标本挤压、变性、坏死等现象。

PTCB是经预先建立的胆道引流通道、透视下经鞘管引入活检钳行病检，避开了正常胆管壁。肝门部胆管周围各管腔结构相互毗邻，但间隙中存在脂肪和纤维结缔组织。胆道活检是从胆管黏膜和纤维肌层表面获取标本，一般不损伤邻近血管。理论上PTCB可引起胆管损伤，造成胆汁漏，但在临床中罕见发生。PTCB对手术器械要求和术者操作技能依赖程度低，常规活检钳即可满足需要，无需反复扩张穿刺通道。因老年MOJ患者全身免疫机能差，各脏器功能差，代偿能力弱，对创伤、感染等各种刺激抵抗力差，要求介入手术操作需细致谨慎，以防治并发症[6]。本组患者无严重并发症发生，仅发生一过性胆汁血症及胆绞痛，经对症治疗后好转。

总之，PTCB操作简单、安全、费用低廉、检查阳性率高[7]，为解决阻塞性黄疸病理诊断问题开辟了一条有效途径，发展并丰富了胆道病变病理检查方法，值得临床推广和应用。

参考文献：

[1] 韩新巍,李永东,邢古生,等.阻塞性黄疸:PTC下胆道钳夹活检的技术方法学研究和临床应用[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(11):762 -764.

[2] PUGLIESE V, CONIO M, NICOLò G,et al. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study[J].Gastrointest Endosc,1995,42(6):520-526.

[3] 李臻,李腾飞,周进学,等.经皮肝穿刺胆道造影下胆管钳夹活组织检查对梗阻性黄疸的诊断价值[J].中华消化外科杂志,2013,12(9):698-702.

[4] 李永东,韩新巍,吴刚,等．阻塞性黄疸:经皮穿刺胆道造影下胆道钳夹活检与毛刷活检对比研究[J].介入放射学杂志,2004,13(6):536-539.

[5] TSAI CC,MO LR,CHOU CY,et al.Percutaneous transhepatic transluminal forceps biopsy in obstructive jaundice[J].Hepatogastroenterology,1997,44(15):770-773.

[6] 马凯,任金平,申翔宇,等.高龄患者恶性梗阻性黄疸介入治疗的临床应用[J].中国医学创新, 2011, 8(18): 157-158.

[7] Li Z,Li TF,Ren JZ,et al.Value of percutaneous transhepatic cholangiobiopsy for pathologic diagnosis of obstructive jaundice: analysis of 826 cases[J].Acta Radiol,2017,58(1):3-9.