龙惠珍运用越鞠丸治疗绝经综合征经验举隅

2018-01-15单卓程影王云超龙惠珍

浙江中西医结合杂志 2018年11期

单卓程叶影王云超龙惠珍

绝经综合征是指妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适症状，如烘热汗出、潮热面红、头晕耳鸣、心悸胸闷、腰背酸痛、关节疼痛、心烦易怒等，现代中医称为“绝经前后诸证”[1]。该病在中医古籍中散见于“脏躁”、“郁证”、“崩漏”、“月经不调”等病证中。中医认为，绝经前后诸证的主要病机以肾虚为主，常见肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳俱虚，并可累及心、肝、脾[1]。龙惠珍教授，从事临床中医内科临床及教学三十余年，具有丰富的临床经验。龙老师于长年临床工作中观察到更年期妇女大多存在中焦气郁之虞，方予解六郁之越鞠丸开解中焦，疗效显著，略拾一二，以飨读者。

1 中焦脾胃气机郁结为其根本

《素问·六微旨大论》曰：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”说明气机的正常运动是生理活动的基础。龙老师认为，脾胃居于中焦，为全身气机升降出入之枢纽，中焦气机冲和条达，升降出入有序，周流运行不息，则脏腑功能协调，肢体百骸舒畅，故升降出入，无器不有。刘完素《素问病机气宜保命集》言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”故有“少年治肾、中年治肝、老年治脾”之说。龙老师临床发现，更年期妇女多见胃脘痞满不适、情绪抑郁、舌苔厚腻者，究其原由，是以妇人多思易郁[2]，脾主思，思则气结，中焦气机郁结而致升降出入失调，枢机不利。龙老师指出，人体津液由脾胃经水谷化生而来，气能行津，中焦脾胃上输津液于肺，下输于肾，若中焦气机郁结，则无以行津，津液代谢异常，内湿由生。湿阻中焦，脾胃运化功能失常，食积、气滞、痰浊、瘀血等皆可出现，更甚者阻滞阳明经脉，导致气血生化无源，后天气血不足，先天之本失于濡养，肾气愈衰，则天癸竭。瘀血阻络，气血运行不畅，则致肢体麻木、关节疼痛、屈伸不利等；或脏腑气机阻滞，见胸闷气短、恶心呕逆等；或痰浊为病，随气上逆，可蒙蔽清窍，上扰心神，出现头晕目眩、心烦失眠等；或食积脾胃，胃不和则卧不安和口腻不适等症状，这些均是更年期症状中常可出现的。龙老师还提出脾胃枢机不利，中焦气机郁结，肝气亦随之壅塞，是谓“土壅木郁”。因女子以肝为先天，若肝气怫郁，则疏泄失常，冲任失调，胞宫失和。同时肝气不舒，反之亦影响中焦气机升降，使脾气不升，胃气不降，妨碍中焦的正常功能，从而导致六郁之证。在统计更年期临床症状的文献中[3]，不乏胁肋胀满、嗳气、口中浊气、大便干结难解等一系列与脾胃相关的症状，所以中焦脾胃的气机郁结与本病有着密不可分的关系。

2 理气解郁兼以健运化湿为其治法

龙老师认为，该病以中焦气机郁结为根本，当升不升，当降不降，传化失常，六郁之病见矣。气机阻滞则肝失疏泄；中焦脾胃运化失司，先天之精不得充养，肾精亦不足，自当出现更年期诸症。《丹溪心法》言：“人身诸病，多生于郁。”所以本病治法当以理气解郁为先。中焦气机郁滞不畅，气化受阻，气不行水，津液阻滞可生痰、生湿，故兼以健运化湿。中焦气郁得解，津液代谢无碍，气血冲和，百病得愈。

3 方义解析

越鞠丸是治疗郁证的代表方剂，出自《丹溪心法》，由香附、川芎、苍术、神曲、栀子各等分组成，是治疗气郁乃至血、痰、火、湿、食六郁证的常用之方[4]。香附为君以治气郁，川芎以解血郁，苍术以解湿郁，栀子以解火郁，神曲以解食郁，四药皆为臣佐之品。方中之药行气燥湿，使气郁解、湿郁消，生痰无源，则痰郁自除。丹溪之法立论于“六郁以气为先”，该病根本是中焦脾胃气机郁结而致血瘀、痰饮、湿阻、食积、化火六郁。满玉晶等[5]对围绝经期综合征的中医病机学进行研究整理指出气血津液化生与输布失常，血滞可成瘀血，津停可生湿，液凝则为痰，导致瘀血、水湿、痰浊的形成。林雪娟等[6]针对更年期综合征的实证证素积分进行统计，可见从高到低依次为气滞、湿、热、血瘀、寒、痰，气滞证积分最高。气郁化火，而见热证；气机阻滞，水液运行障碍，痰湿内生；气滞日久，血行瘀滞，而见血瘀。龙老师认为，丹溪多用越鞠丸治疗妇女诸病，后世医家奉其“调经血莫先于调气”之论。故在临证上以越鞠丸为基础方，若见妇人脏躁，喜悲欲哭者，常佐甘麦大枣汤甘以缓急，养心安神；若见夜寐欠安者，合酸枣仁汤或归脾汤养血安神；若见潮热汗出、腰膝酸软、经期紊乱等肝肾亏虚之症，多配以六味地黄丸、二至丸等调补肝肾，两者合用既开解六郁，又能补益肝肾。

4 病案举隅

赵某，女，51岁，2017年2月就诊。现病史：潮热汗出1年余，形体偏瘦，两颧稍红，眼角黄斑，自诉时有烘热汗出，五心烦热，头晕耳鸣，情绪烦闷，喜悲易哭，时有脘胁胀满，纳食不馨，腰膝酸软，夜寐多梦，经期紊乱，经量偏少，大便偏干。查体：形体偏瘦，颧红，眼角黄斑，舌稍红苔薄黄腻，脉细弦尺弱。中医诊断：绝经前后诸证。证型：气郁证兼肝肾不足证。治法：理气解郁，补益肝肾。拟用越鞠丸合六味地黄丸加减：苍术9g，制香附、川芎各10g，焦山栀9g，六神曲12g，煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各 30g，石菖蒲、制远志各 10g，熟地 12g，山茱萸 10g，山药 15g，丹皮 10g，茯苓15g，泽泻10g。共七剂，1天1剂，分二次煎服。二诊：药后精神好转，夜眠转好，脘胁胀满改善，仍有潮热，舌稍红苔薄腻，脉细弦尺弱，酌加女贞子、旱莲草各12g，守原方再进七贴。三诊：自诉药后纳食好转，潮热汗出较前减轻，舌稍红苔薄，再予数剂调理。

按：《医方论·卷二》谓：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”故气郁则百病生，气机调达则诸郁自解。气郁则肝失疏泄，症见脘胁胀满；气郁致血流不畅，神明失养，故见喜悲易哭，夜不能寐；气结血凝，血郁由生则面色黯，眼角生斑。妇人年过半百，天癸竭，肾水渐衰，虚火上浮，故可见潮热汗出、两颧稍红、情绪烦闷等阴虚火旺之象，是谓火郁。妇人多郁，平素多思善虑，且“阳明脉始衰”，湿郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，可见纳食不馨，大便偏干。龙老师于临证中观察发现，现代人由于饮食结构变化，绝经期妇女嗜食肥甘厚腻[7]，导致中焦脾胃运化失职，加重气机郁滞，可表现为舌苔腻，化热者则为黄腻。临床证型错综复杂，有时不能以单一证型来概括，因此，治法也不能单一。若临证单予疏肝理气之方，则不能兼顾六郁，亦不得健运中焦；若以滋补肝肾之方，又显过于滋腻，缺乏化湿之效，而使痰、湿更胜。方中香附行气解郁，为“气病之总司”，针对气郁，为君药；川芎乃血中气药，既可活血祛瘀以治血郁，又可助香附以增行气解郁之功；苍术苦温燥湿健脾，以除湿郁；栀子苦寒清热泻火，以治火郁；神曲消食导滞，以消食郁。若血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁不解，又可加重气郁。故当以行气解郁，使气郁得解，气机条畅，则其余五郁自解。同时患者又兼见五心烦热、头晕耳鸣、腰膝酸软、经期紊乱、经量偏少等肝肾不足之症，故合用六味地黄丸补益肝肾。方中熟地滋肾填精，山药补脾固精，山萸肉养肝涩精，称为三补。又用泽泻清泻肾火，茯苓淡渗利湿，丹皮清泄肝火，谓之三泻。平素遣方之中，对于夜寐欠安，舌苔厚腻者，加远志、石菖蒲安神助眠，化湿开窍；兼见盗汗、心悸者，加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，收敛止汗；自觉潮热者，加银柴胡、地骨皮、青蒿等退虚热；胃脘胀满不适者，加厚朴、枳壳等行气宽中。