肿瘤科医护人员对癌症个案管理体验的质性研究

邓雅梅 骆惠玉柯熹 朱虹玉

据统计癌症发病率逐年上升，预计在2025年，每年全球有超过2 000万例新发病例，癌症已成为急需解决的公共卫生问题之一［1］。癌症患者在漫长的治疗周期中，其身体和心理都遭受一定打击，医护人员应实施相应干预措施，让患者得到连续性的个体化护理服务［2］。个案管理是一个合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗护理服务质量，提高成本效益［3-4］。美国、澳大利亚、丹麦等国家已建立相对完善的个案管理制度［5-6］，但我国癌症患者个案管理工作尚处于起步阶段［7-8］。本研究采用质性研究方法对福建省某三甲肿瘤专科医院的17名肿瘤科医护人员进行深度访谈，了解其对癌症个案管理实施的真实感受，为进一步完善癌症个案管理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的性抽样，于2017年10月～12月选取福建省某三甲肿瘤专科医院开展个案管理的内科、外科、放疗科、介入科4个病区的医护人员为访谈对象。入选标准：⑴大专及以上学历的医护人员；⑵从事临床工作5年以上；⑶个案管理团队的成员；⑷知情同意，自愿参加本研究。本研究最终纳入17名对象，其中医生6名（编号：医生1～医生6），护士11名（编号：护士1～护士11）；男性5名，女性12名；年龄31～50 岁，平均年龄（38.35±5.65）岁；工作年限 6～26年，平均工作年限（15.24±5.83）年；大专 1名，本科 14名，硕士1名，博士1名；护师6名，主管护师5名，主治医师2名，副主任医师4名。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用描述性质性研究方法，根据研究目的采用半结构式访谈收集资料，以资料重复出现达到饱和为标准。根据研究目的制订访谈提纲，提纲内容：⑴请您谈谈对癌症患者实施个案管理的看法？⑵您觉得实施癌症个案管理的重点环节是什么？⑶影响癌症个案管理实施的主要因素包括哪些？⑷您对癌症个案管理模式有什么意见或建议？访谈前1～2 d当面联系受访者，解释本研究的目的及意义，对保密原则、录音等问题征得受访者的知情同意，并与受访者确定访谈的时间及地点，基于方便原则，访谈地点选在受访者所在科室的会议室等安静的地方。访谈过程中，研究者根据访谈提纲列出需要探讨的问题，引导受访者进一步回答详细的细节；同时把控访谈的方向及主题，保持中立态度，尽量避免题外话，注意观察受访者面部表情、语气等非语言行为。本研究共访谈17名肿瘤科医护人员，每名医护人员访谈1次，访谈时间为 30～45 min。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束24 h内将录音资料和书面记录逐字逐句转录为文字。采用Colaizzi 7步分析法［9］分析资料：⑴详细阅读所有的访谈材料；⑵摘录与癌症个案管理相关的陈述；⑶对反复出现与癌症个案管理相关的有意义的观点进行标记；⑷对标记后的观点编码；⑸根据收获、成长、团队建设、岗位设置、人员资质、个案管理模式等主题词的编码进行分析；⑹辨别相似的观点，提炼本质性结构；⑺与受访者求证，保证结果的准确性。在核实所有资料的过程中，如果有新的资料出现则整合到已有资料中，以反映受访者对癌症个案管理的真实感受。

1.2.3 研究质量控制 访谈者正式访谈前进行自身准备，包括熟悉访谈技巧、试访谈等。研究团队共同确定具有代表性的受访者，在资料整理过程中由1名研究者先进行转录，再由2名研究者连续、反复地阅读同一份资料，并进行编码、分类、解释，最终提炼主题。将整理结果返回受访者进行求证，保证结果的真实性。

2 结果

2.1 收获与成长

17名受访者均认为癌症个案管理可满足患者个性化医护需求，促进医护患沟通，增加患者对医护人员的信任感，既能提高患者自我管理能力，又能提升医护人员知识水平，实现其自身价值。⑴得到患者及家属信任。医生5说：“实施癌症个案管理后，我们的个案管理师对患者进行全程无间断管理，及时有效地为患者提供咨询和专业支持，帮助选择合理的医疗服务，得到患者及家属的肯定和信任，同时提高满意度。”护士9说：“我觉得癌症个案管理的实施，增加了患者对我的信任感，有什么问题都会优先告诉我，让我帮忙解决。”护士8说：“通过与患者沟通，提高其对疾病的认识，也增加对我们医疗服务的认同和信任，从而减轻心理压力，增强对疾病的应对能力。”⑵医护人员业务能力提升。护士3说：“在癌症个案管理实施中，个案管理师起到“管家”作用，通过与患者建立紧密联系，沟通交流能力得到有效提高，同时责任心更强。”护士7说：“作为个案管理师，我学到了很多知识与技能，包括专业知识、护患沟通和判断决策能力，特别是资源的整合和与各个科室协调工作的能力。”护士10说：“在管理过程中，随时要帮助患者解决各种各样的困扰，让我发现自身不足，从而主动学习相关知识，提高个人业务能力。”

2.2 癌症个案管理团队建设不健全

本研究中12名受访者表示目前虽然建立了癌症个案管理团队，但多学科、多方面人员合作和参与度较低，且相关管理机制及职责不够明确，癌症个案管理团队建设仍需进一步完善。医生1说：“在患者治疗康复过程中，需要多学科团队协同合作，才能满足患者个体化需求，提供最优质的治疗。”护士2说：“目前个案管理团队人员的构成主要为本科室的医护人员，不仅医护合作度较低，放射科医师、药剂师、社会工作者等也较少参与，今后亟需整合更多资源，鼓励更多的相关人员加入团队中。”医生6说：“一个完整的癌症个案管理团队，是由多学科、多方面人员组成，且每个成员分工不同，目前因个案管理制度和团队成员的职责还不够明确，实施不顺畅。”护士11说：“个案管理师是团队中的灵魂人物，负责协调医疗资源，是团队成员、患者和医护人员沟通的桥梁，但是目前个案管理师对自身的职责和分工也不够明确。”

2.3 个案管理师影响癌症个案管理的实施

个案管理师是个案管理的主要实施者，主要干预内容包括评估患者的需求，及时与患者、照顾者和医疗团队沟通协调，以满足患者的需求，并为患者制定个体化的护理计划，定期进行随访，以确保达到预期目标［4］。本研究中，大部分受访者表示癌症个案管理师的岗位设置、人员资质是影响癌症个案管理实施的主要因素。⑴岗位设置。个案管理师是个案管理的施行者，一般由专科护士或以护士为主导，10名受访者表示由于护士工作负荷较大，应增设个案管理师专职岗位。医生5说：“癌症患者入院后需配备个案管理师，但目前难以匹配。”护士5说：“如果个案管理师既要完成本科室工作，又兼顾个案管理师的工作，这会影响个案管理的实施效果。”⑵人员资质。个案管理已在一些医院开展，但目前尚无专业的个案管理师培训机构，个案管理师资质难以保证。护士1说：“癌症个案管理师的选拔应有一定标准，比如学历、专业技术资格、临床经验、沟通能力、专科培训等。”护士8说：“开展癌症个案管理，需要制定标准化流程，对相关人员进行规范化培训，但是目前这样的培训相对较少，我们只能自己去学习、掌握相关的知识，才能顺利开展工作。”

2.4 癌症个案管理模式需持续改进

17名受访者一致认为目前个案管理主要采用基于医院的模式，出院后由于病案资料不共享、人力资源及技术水平等问题，难以开展全面的个案管理，因此癌症个案管理模式仍需持续改进。⑴延续性护理。癌症患者治疗周期漫长，患者在医院接受治疗后，大部分时间是在家中或社区进行休养，加强延续性护理尤为重要。医生1说：“癌症患者在住院过程中，医护人员监管密切，但患者出院后的延续性管理难以保证。目前我们的患者分布全省各地，只能通过信息化工具如电话、微信平台等方式进行随访。”护士11说：“癌症患者出院后可能会出现疼痛加重现象，持续关注并对其进行延续护理，意义重大，但目前由于人力和资源不足，延续性护理尚无法保障。”护士6说：“如果我们能在患者出院后进行有效地延续性指导，可缓解患者因自护能力不足的再入院率。”⑵医院—社区四级联动。17名受访者均表示形成以患者为中心的省、市、县、社区四级联动机制，能体现社会的温暖，提高整个医疗环境的舒适度、满意度，以及患者的获得感与幸福感。医生2说：“癌症患者出院后仍需要延续性护理和专业的肿瘤学专科知识指导，建立医院、社区四级联动，当地医院及社区人员可根据患者的病案资料了解患者情况，定期进行电话或上门随访，提高患者的获得感和幸福感，从而改善生活质量。”医生3说：“医院、社区四级医疗联动机制，便民利民，但目前各医院间病历资料无法实现全网分享，社区的工作人员无法根据患者病情进行指导教育。”护士3说：“癌症患者出院后转到社区或当地医院继续跟进，但目前各环节沟通、合作不畅通，效果不理想。”护士8说：“癌症个案管理的实施需要社会人员及社区医院医护人员配合，但是县级、乡级医院由于人力资源不足，难以做到上门随访。”

3 讨论

3.1 癌症个案管理有助于改善医患关系，提升医护人员业务能力

癌症个案管理是一个共同参与、充分合作的过程，通过充分沟通交流促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求从而合理选择可用资源，提高服务质量［10］，在癌症的治疗、康复等过程中发挥重要作用。医患沟通是癌症个案管理的基本条件，也是改善医患关系的有效途径［11］，有助于患者及时了解疾病相关信息，亦有助于医护人员为其量身定制治疗计划和目标，提高治疗依从性和满意度，改善生活质量。本研究受访者认为在癌症个案管理实施过程中，个案管理师以癌症患者为中心，全程管理患者诊断、住院、出院、随访等每个阶段，与患者进行身体、心理方面的信息交流，充分利用医疗资源进行有效评估，将患者的生理、心理、社会相关的信息反馈给医生，从而为患者提供更加个性化的治疗与护理方案，增加患者对医护人员的信任感，提高自我管理能力，医患关系更为和谐。同时在帮助患者解决问题的过程中，团队成员的个人业务能力，包括专科能力、临床思维及实践能力、沟通交流能力等也得到有效提升。

3.2 建立多学科合作的个案管理团队

癌症个案管理是一种持续性、个性化的照护管理模式，通过多学科的合作，可最大限度地满足患者的健康需求。尤其随着医疗系统分工越来越细化，专科医生、护士难以提供患者所需要的所有服务，其他学科、社会工作者在解决患者心理问题、为患者提供疾病知识及相关资源、缓解医患关系等方面的作用日益凸显。有研究显示，多学科合作的个案管理团队能够明显改善患者的自我管理水平，提高患者的生活质量［12］。本研究受访者一致认为癌症个案管理团队建设仍不够健全，目前个案管理团队的参与者主要为科室的医护人员，其他学科人员尤其是社区工作人员的参与度欠缺，且管理制度及分工不够明确，不利于开展工作。因此，建立多学科合作的管理机制，制定明确的癌症个案管理目标及实施计划，定期举行多学科协作会议，及时沟通协调癌症个案管理实施过程中出现的问题，充分发挥多学科资源优势。此外，应建立由主管医生、个案管理师、心理师、营养师、社区工作人员等组成癌症个案管理团队，才能为癌症患者提供更专业全面的医疗护理服务，满足癌症患者的健康需求，提高生活质量。

3.3 规范癌症个案管理师的选拔及培训制度

癌症个案管理师是医护人员与患者及家属沟通的桥梁，负责与各医疗团队沟通协调，从诊断至复查阶段对患者全程无间断管理，能有效及时地提供专业支持，使诊断、治疗的各个节点衔接更紧凑，更好地预防并处理不良反应，减轻患者及家属压力，改善生活质量［13］。因此，癌症个案管理师的选拔和培训是癌症个案管理实施的一个重要保障，规范个案管理师的选拔及培训制度，有助于提高个案管理水平。有研究显示，有责任心、爱心和经验丰富的个案管理师可以提高患者对个案管理的参与度，并促进患者更好地参与自我管理［14-15］。美国护理个案管理师有专门的认证机构，并对申请者的报名资格、考试内容、考试方式与试题类型等作详细的说明［16］，但国内目前尚无专门的个案管理师培训机构，个案管理师的资质难以保证；此外专职的个案管理师有限，而患者众多，无法满足需求。本研究大部分受访者表示缺乏规范化的癌症个案管理师选拔及培训制度，影响了癌症个案管理的整体水平。因此，建议增加个案管理师岗位设置，完善选拔和专业培训，形成具体的、系统的癌症个案管理模式，同时明确癌症个案管理师及多学科团队成员的职责，提高癌症个案管理的整体水平。

3.4 建立健全医院—社区四级联动的癌症个案管理模式

个案管理模式按工作场所可分为基于医院的、医院到社区的、社区的［17］，目前国内的个案管理模式主要以基于医院的个案管理模式为主，当地医院及社区是实施癌症个案管理的重要场所之一，但目前还未能打破地域限制，医院、社区间联系不紧密、沟通不顺畅。何振华等［18］在下肢静脉溃疡患者研究中发现，医院社区联动模式可帮助患者实现医院优质护理服务的延续，推动医疗资源的均衡化和延续护理的专业化发展。另有研究报道为患者提供出院后的延续性照护服务，能降低患者的再入院率和医疗费用，促进患者康复及降低非计划再就诊率；同时，可及时有效解决患者出院返家后面临的健康问题，从而改善患者的负性心理，减轻其医疗负担，提高生活质量［19］。本研究中，受访者表示目前虽然与下级医院合作，但医院—社区四级联动仍受到较大限制，不仅需要建立健全医院—社区四级联动机制，还需提高下级医院的技术水平与服务能力，三级医院应定期到基层医院进行专业指导，加强与下级医院沟通交流，达到质量同质化。此外，由于患者出院后病案资料的不共享，尚缺少当地医院及社区卫生服务中医护人员的参与，因此构建共享医疗信息平台，实现患者病案资-信息互通，资源共享，共同完成癌症患者的管理任务，更好地为癌症患者的后续治疗打下坚实的基础。

4 小结

癌症个案管理能有效整合医疗资源，满足患者的个性化医疗护理需求，提高患者的自我管理能力，最终改善患者的生活质量，降低患者的再入院率，节约医疗资源。本研究通过对17名肿瘤科医护人员进行深入访谈，发现癌症个案管理目前存在团队建设仍不健全、个案管理师的岗位设置不足及人员资质无法保证、个案管理模式不够完善等问题。因此，在癌症个案管理实施过程中，团队建设应重视多学科合作、个案管理师选拔及培训制度要规范化，并建立健全医院—社区四级联动的癌症个案管理模式，以满足癌症患者的健康需求，提高医疗服务质量。但本研究开展癌症个案管理科室的数量有限，受访者样本量相对较少，访谈结果较局限，因此仍需纳入更多的研究对象进行较大样本的调查。