甘肃庆阳 变“九龙治水”为“三医联动”

2017年，甘肃省庆阳市以医保管理体制改革为突破口，将分散在人社、卫生计生、发改、财政、民政等部门，涉及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助等统一纳入城乡居民健康保障范围，“一刀切”划转职能，组建庆阳市城乡居民健康保障局，为市政府直属正县级事业单位。新机构理顺了管理体制，创新了管办模式，搭建了医保、医疗、医药“三医联动”平台。

改革前， 和全国大多数地区一样，甘肃省庆阳市人社局负责城镇职工医保和城乡居民医保，市卫生计生委管理新农合、药品招标采购，市财政局负责医保基金管理，市发改委负责定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管，医保管理体制处于“九龙治水”状态。为改变这种格局，庆阳决定建立“全市统一、城乡一体”的基本医疗保障制度，为老百姓提供公平、可及、高效的健康服务。

从“一体化”管理入手

2017年，庆阳市分别从市医保局、市新农合办、市药管办等单位划入工作人员，成立市政府直属正县级事业单位庆阳市城乡居民健康保障局，其主要职责包括负责全市基本医疗保险、生育保险统筹协调和基金支出管理；医保定点医疗机构和定点零售药店资格准入、退出、协议管理和费用结算；纳入基本医保的药品耗材和医疗服务项目、价格的制定和调整；定点医疗机构医保目录内药品耗材集中采购配送和监管；经办市直城镇职工基本医疗保险及补充保险、生育保险业务，审核结算特殊人群医疗费用；推动支付方式改革和其他健康保障及其服务工作。

为了破解城乡居民医保不均衡、不公平的问题,新组建的机构从“一体化”管理入手，健全保障网络。在全市8个县区组建权责清晰、职能统一的城乡居民健康保障局，既不归属卫生、也不归属人社，由县区政府直属管理，理顺市县区管理体制。市健康保障局制定全市健康保障规划计划和政策规定，全市统一执行。

为了优化经办程序，新机构推行“一站式”服务，正在建设“三保合一”智慧医保信息系统，将城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险的经办全部包含其中，覆盖所有定点医疗机构和定点零售药店，实现医保信息系统、大病保险信息系统、民政医疗救助信息系统互联互通，信息共享，同时兼有异地就医结算和智能监控功能。

用“六统一”创新机制

在创新机制方面，新机构实现了“六统一”，即按照城乡居民基本医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理的要求，本着待遇就高不就低、目录就宽不就窄的基本原则，在医保基金可持续发展的前提下，整合、调整、完善相关政策规定。

政策调整后，庆阳市将新农合的51种重大疾病政策扩展到城乡居民和城镇职工，参保人员因重大疾病入院就医的，报销时在限额内不设起付线，按合规费用的70%予以补偿。将新农合的36种门诊慢特病、城乡居民的30种慢病整合，扩展到城乡居民4类47种慢特病，在限额范围内按70%予以补偿。对城镇职工的30种慢病不分疾病类型，补偿比例统一提高到70%，封顶额不变。

此外，在三级医疗机构和部分有诊疗能力的二级医疗机构、民营定点医疗机构开展24种日间手术，实行限额管理，不设起付线。对市、县、乡级医疗机构分别确定159种、255种、52种分级诊疗病种，实行差别化的单病种定额付费管理，并执行先看病后付费和异地就医结算政策。对精准扶贫人口补偿比例在上年度的基础上，在2016年提高5%的基础上又提高5%。重大疾病患者经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销，报销金额上不封顶。取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，上不封顶。