嵊州：“明码标价”购买基层卫生服务

文/本刊记者 金仲夏 通讯员 胡海燕 张 青 黄 丽

在国家全面取消药品加成后，各级医疗机构从药品身上“找钱”的渠道被完全切断。如何建立新的基层医疗卫生补偿机制，成为巩固取消以药补医机制成果的关键。经过两年多的探索和实践，浙江省嵊州市以“买一块、保一块”的方法，对基层医疗卫生服务实施项目标化购买以进行补偿。目前，这一做法正在浙江省推广。

保基本工资，买真实服务

2015年，浙江省财政厅、省卫生计生委印发《关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见》，将嵊州市等4个市县作为全省改革先行试点，并要求试点地区“通过1年左右时间基本建立符合基层医疗卫生机构特点的新型补偿机制，并逐步向全省推广”。

嵊州市卫生计生局局长宋建平告诉记者，新一轮医改启动后，普遍的基层医疗卫生补偿方式是明确范围、核定收支、差额补偿、总额控制。即乡镇卫生院和社区卫生服务中心每年赚多少钱、花多少钱，先由市级财政部门核定，通过财政补偿差额来兜底。由此导致了基层赚得越多，财政补得越少的情况，从而在一定程度上打击了基层医务人员的积极性。

对此，嵊州市提出了“买一块、保一块”的基层医疗卫生机构补偿做法。“保”就是保基本工资，履行政府办医责任，维护基层机构公益性。具体做法为：将基层人员经费（基本工资和部分五险二金）纳入财政预算，实行专项补助；对编外临时人员的基本人员经费按照编内职工平均数进行保障，纳入保障的人员总数以核定的编制数为限，人员经费超支自负，结余留用。

“买”就是做多少服务，政府就购买多少。即采用标化工作当量法，确定单位当量，并将各个医疗服务同标准当量进行折算后，计算出医疗机构每年医疗服务的总当量。再通过购买服务的存量资金与标化工作总当量的比值，计算出每个单位当量的单价。用单位当量单价乘以总当量，就可以得出政府购买一个医疗机构服务的总金额。

据悉，购买服务资金按“年度预算、分期预付、次年结算”的方式发放。购买范围除所有公立基层医疗卫生机构外，还包括紧密型一体化管理的110家村卫生室。

保是为了生存，买是为了激励

其中，如何确定标准当量，以及各项服务同标准当量的换算关系尤为重要，这既体现了政府购买基层卫生服务的科学性和公平性，也与基层医疗卫生机构的发展导向和积极性调动息息相关。

对于单位当量，嵊州市以包括对普通患者的病史询问、体格检查、病情评估、告知与询问、治疗处理、健康教育、书写完整门诊病历、录入患者健康档案等内容的一个15分钟的普通门诊服务作为参照物，结合北京、上海等地对于医疗服务标准当量的相关研究，根据本地基层的实际情况形成标化当量值。除服务时间外，标化当量还综合考量了服务成本、技术含量等多个维度。

“标化当量的设置及其他医疗服务折算当量的结果，不仅要让大家信服，还要体现引导作用。有的服务产品较难，大家都不愿意做，对应的当量值就要偏高一些。”嵊州市卫生计生局党委委员张飞鹏举例说，在流感高发时期，需要开设夜间门诊才能满足百姓的就医需求。为此，嵊州将夜间门诊的财政补贴水平提高1倍，即白天普通门诊折算为0.4个标化当量，夜间门诊则为0.8个标化当量，以此调动医务人员出夜间门诊的积极性。

在协调“保”和“买”的比例关系方面，嵊州市致力于激励与保障相平衡。在存量数据测算时，省财政部门要求基层医疗卫生服务的购买部分不能低于存量资金的50%，即加大政府购买的力度。“因为‘保’得太多了，‘买’得力度就会弱化，激励效应就会衰减。”

嵊州市卫生计生局公共卫生科副科长黄庆君告诉记者，“‘保’是为了保生存，基层医疗卫生机构每年的支出总额基本上是稳定的，因此对于这部分补偿，政府从数额的角度来保障；‘买’是为了激励，让基层医疗卫生机构有积极性提供服务并接受行政部门引导，对于这一块，政府不简单设置上限，且要求其所占比例要逐年上升。”

嵊州市卫生计生局副局长郑杭燕则告诉记者，对于某些偏远地区，市政府专门设置了300万元的兜底调节金，这些地区职工的年收入根据整个地区的平均年收入进行核拨；对于资源竞争充分的五大中心乡镇卫生院、四个街道社区卫生服务中心，就完全靠市场来调节。

对于“买一块”的内容，政府还要求所购买的基本医疗服务和公共卫生服务相平衡，考虑到基本医疗服务的收费价格补偿，嵊州市政府购买的基本医疗与基本公共卫生服务资金的比例为3 ：7 。

留下电子脚印，好医生有好收入

由于基层的医疗服务是个复杂而频繁的服务行为，嵊州市还借助信息化手段，实现医疗服务的数据采集和当量化折算。在嵊州市已全面开展了基层医疗卫生信息化建设工作的背景下，目前该市纳入政府购买的37个医疗卫生服务项目中，有35项能够实现信息化自动采集数据。

通过信息化采集可以确保每个工作当量可追溯，并且每个服务当量背后还包含服务接收方和提供方（单位及个人）的具体信息。由于信息化后每个医疗行为都能留下“电子脚印”，医疗行为的监管也得以追查到人。

为了把补偿机制改革对积极性的调动传导给每一位基层职工，嵊州市要求基层医疗卫生机构根据医务人员的工作当量进行奖励性绩效分配，让“好医生”有“好收入”，即在机构有结余的情况下，可以提取结余资金的50%用于职工绩效分配，并将用于绩效分配的资金同职工利益、机构利益、服务量全部挂钩起来。

同时，嵊州市卫生计生局每一年都对基层医疗卫生机构进行考核打分，将考核结果同工作总量结合，决定机构和个人收入的上浮程度，使不同单位间、个人间产生收入级差。

据了解，嵊州地区改革前基层医疗机构的门诊人次、医疗收入年自然增长率为6%～8%，作为改革后的第一个完整自然年，2017年嵊州地区基层门诊达255万人次，增长达到24.9%，基层就诊率达61.7%。初步显现了保一块”“买一块”的基层医疗卫生补偿机制改革，让嵊州市基层医疗从过去的“养人办事”，转变为如今的“办事不养人”。

“近两年的改革，让嵊州实现了百姓更认可、基层医务人员更有干劲、卫生计生部门更好履责、财政部门更放心的四方共赢良好局面。”宋建平告诉记者，2017年浙江省财政厅、省卫生计生委联合印发《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》，要求各地在总结嵊州市等4个试点地区改革经验的基础上，今年在全省30个县市推广政府以标化当量方式购买基本公共卫生服务，并计划于2019年在全省所有县市全部实施该项政策。