674张儿科门诊抗菌药物处方点评与分析

李竹英，谢小女，谭志荣

(1.郴州市妇幼保健院药剂科，湖南 郴州 423000； 2.中南大学湘雅医院临床药理研究所，湖南 长沙 410078)

郴州市妇幼保健院(以下简称“我院”)为妇幼专科医院，患者以妇女和儿童为主。由于儿童各器官功能未发育成熟，易发生各类疾病，且病毒感染后易继发细菌感染[1]，需给予抗菌药物治疗。目前，临床儿科抗菌药物滥用问题严重[2]。调查结果显示，儿童感染性疾病的病死率约为63%，感染后滥用抗菌药物居病死原因的第4位[3]。因此，合理应用抗菌药物对控制细菌感染、降低病死率和减少耐药菌具有重要意义[4]。为了解我院儿科门诊抗菌药物的应用现状，现对抗菌药物的合理应用情况进行点评与分析，探讨不合理用药的原因与对策，旨在为临床合理用药提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据《医院处方点评管理规范(试行)》的要求，随机抽取2016年(每月2 d)我院儿科门诊抗菌药物处方674张，回顾性分析处方中常见感染性疾病、常用抗菌药物等。

1.2 方法

采用Excel软件制作表格，并依据药品说明书、公开发表的国内外文献与指南、教材书、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》及《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)等分析抗菌药物处方的合理性。

2 结果

2.1 我院儿科门诊抗菌药物处方数排序居前5位的病种

674张处方中涉及33种疾病的临床诊断(按每人单次同一诊断计算，同一患者多张处方统计为1张)。其中，抗菌药物处方数排序居前5位的病种分别为支气管炎、咽炎、扁桃体炎、支气管肺炎和胃炎，见表1。

表1 我院儿科门诊应用抗菌药物处方数排序居前5位的病种Tab 1 Top 5 diseases ranked in prescriptions of antibiotics in pediatric outpatient in our hospital

2.2 我院儿科门诊使用例次数排序居前5位的抗菌药物分布

674张处方涉及27种抗菌药物(不包括局部使用制剂和外用制剂)，共使用798例次，排序居前5位的抗菌药物分别为头孢克肟干混悬剂、注射用头孢他啶、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用阿奇霉素和注射用哌拉西林舒巴坦，见表2。

表2 我院儿科门诊使用例次数排序居前5位的抗菌药物分布Tab 2 Top 5 antibiotics ranked in using frequency in pediatric outpatient in our hospital

2.3 我院儿科门诊抗菌药物不合理处方类型分布

我院儿科门诊抗菌药物不合理处方共343张(占50.9%)，主要类型包括临床诊断书写不全、未按照抗菌药物管理规定开具抗菌药物、适应证不适宜、遴选的药品不适宜、用法与用量不适宜、无指征用药、重复给药和有不良药物相互作用，见表3。

表3 我院儿科门诊抗菌药物不合理处方类型及构成比Tab 3 Types of irrational prescriptions of antibiotics in pediatric outpatient in our hospital and its constituent ratio

3 讨论

3.1 我院抗菌药物应用现状

我院门诊患者多因上呼吸系统感染性疾病就诊，而90%以上急性上呼吸道感染患者的致病菌为病毒[5]，该类疾病的病程具有自限性，无需应用抗菌药物；少数为细菌感染，致病菌多为链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎球菌等[6]，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，首选青霉素，亦可选择第1、2代头孢菌素进行治疗。但由表2可见，我院儿科门诊常用抗菌药物为第3代头孢菌素(如头孢克肟干混悬剂、注射用头孢他啶)，存在抗菌药物选用起点过高的问题。虽然与其他抗菌药物相比，第3代头孢菌素具有诸多优势，如抗菌谱广、药物组织分布好、对β-内酰胺酶稳定及不良反应少等，主要用于革兰阴性菌为主的中重度感染[7]。但研究结果显示，革兰阳性球菌所致儿童感染性疾病的发病率逐年升高，其原因可能与针对革兰阴性杆菌的第3代头孢菌素的大量及不合理应用有关[8]。Fatima等[9]研究结果显示，革兰阴性菌对临床常用抗菌药物如头孢噻肟、头孢他啶等的敏感性已大幅下降。另有研究结果显示，第3代头孢菌素的广泛应用是革兰阴性菌产生多重耐药的一项独立危险因素[10]。因此，针对我院第3代头孢菌素应用频繁的问题，临床应提高重视程度，在未获知细菌培养及药物敏感试验结果的情况下，应根据患者的感染部位、感染严重程度、基础疾病、既往抗菌药物用药史及治疗反应等推测可能的致病菌，优先选择有效的窄谱抗菌药物；细菌培养结果及药物敏感试验结果明确后，根据结果合理选用抗菌药物，避免盲目和高起点用药。

3.2 我院抗菌药物不合理处方类型

本调查中，我院儿科门诊抗菌药物处方存在不合理情况，主要表现为遴选药品不适宜、用法与用量不适宜、临床诊断书写不全、适应证不适宜及无指征用药等。

3.2.1 遴选药品不适宜：主要表现为部分临床医师在选择抗菌药物时未能根据疾病的常见致病菌、抗菌药物的作用机制及抗菌谱选择药物，而是试图覆盖该病所有的致病菌，忽视了药物对机体正常的防御机能和免疫功能的影响。例如，诊断为沸水烫伤，处方开具注射用头孢西丁钠。烫伤继发感染时，致病菌主要为葡萄球菌属等革兰阳性菌，而注射用头孢西丁钠对革兰阳性菌的作用弱，对革兰阴性菌、厌氧菌的作用强，因此选择注射用头孢西丁钠不适宜。诊断为中耳炎，处方开具注射用头孢他啶。中耳炎急性起病时，最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，抗菌药物可选择大剂量的阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或第1、2代头孢菌素。注射用头孢他啶为第3代头孢菌素，主要用于肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的感染，故选择注射用头孢他啶治疗中耳炎起点过高。抗菌药物临床应用的基本原则为尽可能选择针对性强、窄谱、安全和价格适当的抗菌药物[11]，应避免抗菌药物的滥用。

3.2.2 用法与用量不适宜；该类不合理处方的发生主要与儿童的生理特点及临床医师的用药习惯等有关。儿童组织器官尚未发育完善，用药依从性较差；静脉给药后药物直接进入血液，起效快，患儿家属易接受，导致门诊抗菌药物的给药方式多以静脉滴注为主。但静脉给药可增加药品不良反应发生概率(包括静脉炎、热原反应、过敏反应和微循环损伤等)，因此对于轻中度感染患者，应遵循“能口服给药不静脉注射，能静脉注射不静脉滴注”的用药原则。另外，我院门诊静脉给药的抗菌药物多以β-内酰胺类为主，如注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用头孢哌酮舒巴坦钠和注射用头孢他啶等，临床经常给予静脉滴注，1日1次，而不采用每8 h给药1次或每12 h给药1次的给药方式。该类药物为时间依赖型，多推荐1日多次给药[12]；1日1次可导致有效杀菌浓度在体内维持的时间减少，影响疗效，且单次给药剂量过大易发生不良反应，甚至产生耐药菌株。故建议临床医师根据患儿的年龄、体质量计算最佳用药剂量，并按照药品说明书推荐方式给药；如果与药品说明书给药方式不同，应在处方上注明理由。

3.2.3 临床诊断书写不全：例如，诊断为原因待查，处方开具甲硝唑注射液和注射用头孢噻肟钠。《诊断学》(8版)明确指出，“诊断必须是全面概括且重点突出的综合诊断，包括病因诊断、病理生理诊断、症状或体征原因待诊诊断(症状或体征+诊断的倾向性)等”。若诊断书写为查因，则相当于未作诊断，给临床药师审核处方带来困难，加大药物临床应用管理的难度，故应引起重视。

3.2.4 适应证不适宜：主要表现为处方所开具药品的适应证、功能主治、作用和用途与临床诊断或病情不符。例如，诊断为疱疹性龈口炎，处方开具注射用头孢哌酮舒巴坦钠。疱疹性龈口炎的致病菌为单纯疱疹病毒Ⅰ型，病程有自限性，只需对症治疗即可，未继发细菌感染前无需使用抗菌药物[13-14]。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，缺乏细菌感染的证据及病毒性感染者，无应用抗菌药物的指征[12]。故该处方开具头孢哌酮舒巴坦钠为不合理[14]。

3.2.5 无指征用药：例如，诊断为腹痛查因，开具头孢克肟分散片。腹痛的发病原因有很多，在未确定细菌感染之前使用抗菌药物属于无指征用药。

3.3 问题与对策

本调查结果显示，我院儿科门诊抗菌药物的应用存在一定不合理现象。由于目前患者对抗菌药物合理应用的关注度越来越高[15]，尤其是儿童抗菌药物的合理应用受到越来越广泛的关注，故建议针对抗菌药物的不合理应用采取积极有效的整改措施，保证临床合理用药。具体包括：(1)加强管理。医院应加强对抗菌药物的管理，如完善抗菌药物临床应用与管理的相关制度、监督体系；按照《抗菌药物临床应用指导原则》制订相关临床应用程序，并促使医务人员严格遵守。(2)积极发挥临床药师作用。临床药师在处方审核和安全用药中起着重要作用，应积极发挥临床药师作用，通过临床药师参与临床工作，对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评，发现不合理处方并与临床医师进行积极沟通，真正做到严把处方关。(3)进一步提高临床医务人员合理应用抗菌药物的意识。加强对全院医务人员抗菌药物相关知识的学习和规范化培训；完善电子处方，规范医师处方的书写；建立奖罚措施，并把处方合理率与科室绩效挂钩，最终提高临床合理用药水平，保障患儿用药安全。

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