99株医院获得性肺炎的致病菌分布及其耐药性分析

黄 琪，杨志玲

(湖南省人民医院药学二部，湖南 长沙 410016)

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)具有发展快、预后差及病死率高等特点[1]。2016美国感染病学会及美国胸科学会发布《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎指南》，建议医院定期制订HAP的抗菌谱，并基于当地的抗菌谱特点选择经验性抗菌药物治疗方案[2]。现回顾性分析湖南省人民医院(以下简称“我院”)HAP患者的致病菌分布及其耐药性情况，旨在提高HAP治疗的成功率，促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年诊断为HAP的51例住院患者，均符合《医院获得性肺炎的诊断标准》[3]；男性患者36例，女性患者15例；年龄27～92岁，平均(70.43±17.33)岁。51例患者中，22例因长期住院反复感染HAP而多次送检标本，剔除同一时期重复送检标本，纳入研究的标本共75份。

1.2 方法

采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管采集下呼吸道分泌物标本。采用全自动细菌培养仪进行细菌培养，全自动细菌鉴定及药敏分析仪及其配套的鉴定药敏复合板进行鉴定和抗菌药物最低抑菌浓度测定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923(均购自原卫生部临床检验中心)。按美国临床和实验室标准协会(2014年)制定的相关标准判断致病菌耐药情况。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.4软件对致病菌进行耐药性分析。

2 结果

2.1 我院HAP患者的致病菌分布

共分离出致病菌99株，包括革兰阴性菌93株，革兰阳性菌1株，真菌5株，见表1。

表1 HAP的致病菌分布及构成比Tab 1 Distribution of pathogenic bacteria of HAP and its constituent ratio

2.2 合并2种病原菌感染的标本及类型

75份标本中，合并2种致病菌感染的标本24份(占32.0%)。其中铜绿假单胞菌+鲍曼不动杆菌8份(占33.3%)，铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯菌6份(占25.0%)，鲍曼不动杆菌+肺炎克雷伯菌克5份(占20.8%)，铜绿假单胞菌+黏质沙雷菌、鲍曼不动杆菌+嗜麦芽寡养单胞菌、白色念珠菌+光滑念珠菌、大肠埃希菌+铜绿假单胞菌及大肠埃希菌+鲍曼不动杆菌各1份(各占4.2%)。

2.3 我院HAP患者主要致病菌的耐药情况

HAP感染菌株数排序居前3位的致病菌分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。其中，铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星及阿米卡星等的耐药率稍低；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、米诺环素及替加环素等的耐药率稍低；肺炎克雷伯菌对米诺环素、替加环素等的耐药率较低，见表2。

3 讨论

HAP多为细菌感染所致，进行细菌培养和药物敏感试验可以确定大部分HAP的致病菌及其耐药性，对该病的诊断及治疗具有重要意义。细菌培养结果的获得需要一定时间，故临床医师通常会在诊断HAP时即经验性应用抗菌药物，以避免延误患者病情、延长患者住院时间。细菌耐药监测可为临床医师经验性用药提供依据，HAP感染的致病菌及其耐药性因地域不同而存在差异，且同一医院HAP病原谱也会随着时间的推移发生变迁[4]。因此，制订医院HAP的病原谱并了解细菌对常用抗菌药物的敏感性，对于疾病的经验性治疗具有实际指导意义。

表2 HAP感染主要致病菌对常见抗菌药物的耐药情况Tab 2 Drug resistances of the main pathogenic bacteria of HAP to common antibiotics

注：“—”表示缺乏该药的药物敏感试验

Note: “—”means no drug sensitivity tests on this drug

支气管肺泡灌洗液实验室异常检出率高，排除痰液标本留取痰液不合格和易受污染的缺点，致病菌检出率与准确率会更高[5]。本调查纳入的HAP患者标本均由呼吸科专科医师或护士采集，经纤维支气管镜用防污染样本毛刷采样或支气管肺泡灌洗分离细菌，或经气管切开口取支气管抽吸物，故在一定程度上保证了致病菌检出率和准确率。由表1可见，我院革兰阴性菌的检出率为93.9%，高于相关文献报道[6]；检出菌株数排序居前3位的致病菌分别为铜绿假单胞菌(占33.3%)、鲍曼不动杆菌(占27.3%)及肺炎克雷伯菌(占21.2%)。提示，虽然肠杆菌(如克雷伯菌等)在我院医院感染中仍占有一定比例，但非发酵菌(如铜绿假单胞菌等)已成为院内环境中的主要细菌[7]。其原因可能与我院标本来源有关，我院收治患者多为老年人，且纳入的病例多为呼吸内科、神经内科及重症加强护理病房等有长期、多次住院史的患者。研究结果显示，长期住院的老年患者感染HAP的发病率可高达33.64%[8]，明显高于一般住院患者0.94%的发病率[9]，且长期住院患者HAP感染肠杆菌科和非发酵菌的概率较高[10]。我院24份标本同时检出了2种致病菌，由于标本为支气管灌洗液或通过支气管深部吸取痰液获得，被污染的概率远低痰培养，可信度较高，提示我院长期住院患者肺部可能定植多种细菌，混合感染的风险明显增加。

由表2可见，铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星及阿米卡星的耐药率稍低，分别为24.2%、15.2%和30.3%；但对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶及美罗培南的耐药率分布为69.7%、54.5%及60.6%，明显高于2015年CHINET报道的约20%的耐药率[11]，其原因可能为近2年来，我院哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶及美罗培南的使用量排序均居前6位，使用量较大，故不排除药物过度使用导致细菌耐药率升高的情况。表明我院铜绿假单胞菌的耐药形势已经十分严峻，建议：(1)加强行政干预，如对使用量连续3个月排序居前3位的抗菌药物予以停药；如临床医师使用已停药物，对使用量排序居全院前3位的医师进行劝勉谈话。(2)临床药师应加强用药宣教，让临床医师了解我院细菌分布的特点及耐药形势。(3)临床医师应交替使用敏感抗菌药物，以免加重细菌耐药。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、替加环素等的敏感性较好。其中，舒巴坦是《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中推荐治疗鲍曼不动杆菌的首选药物[12]，对泛耐药鲍曼不动杆菌往往需要联合用药；替加环素常单独或联合用于耐多药鲍曼不动杆菌的治疗，但有Meta分析结果显示，替加环素治疗耐多药鲍曼不动杆菌感染尚存在争议[13]。肺炎克雷伯菌对替加环素和米诺环素尚保持较好的敏感性，对其他抗菌药物的耐药率均较高，头孢哌酮舒巴坦虽然缺乏肺炎克雷伯菌相关的药物敏感试验结果，但有被用于耐药肺炎克雷伯菌的治疗的报道[14]。在未明确HAP致病菌的初始经验性治疗阶段，单用头孢哌酮舒巴坦或联合应用氨基糖苷类或四环素类药品物符合我院病原菌分布的特点。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率均在50%以上，故应加强对碳青霉烯类等特殊使用级抗菌药物的管理，防止滥用导致耐药菌增加。

综上所述，我院HAP致病菌以非发酵菌和肠杆菌为主，经验性治疗时应选择可覆盖上述革兰阴性菌的抗菌药物。由于长期住院患者混合感染和耐多药菌感染的概率增加，故初始治疗可考虑联合用药，如选择β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂联合氨基糖苷类或四环素类，待获得可靠的病原学结果后，再调整抗菌药物；长期住院患者应在病情稳定后出院，以减少泛耐药细菌引起HAP。

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