临床药师干预前后儿童中成药处方用药合理性分析

叶超雄，周敏华

(广东省中西医结合医院静脉药物配置中心，广东 佛山 528200)

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药应用广泛，在防病治病等方面发挥了重要作用[1]。为进一步规范中成药的使用，减少中成药所致药品不良反应，保障患者用药安全，国家中医药管理局和原卫生部组织制定了《中成药临床应用指导原则》，对中成药的临床应用作出了具体要求[2]。研究结果显示，临床药师对中成药处方进行严格的审核与把控，可提高患者治疗效果，促进临床合理用药[3-4]。儿童为特殊用药群体，其器官功能尚未发育成熟，故更应注意中成药的使用方法，保证规范化用药。现分析临床药师干预前后广东省中西医结合医院(以下简称“我院”)儿童中成药处方应用及改善情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取我院医院信息系统中门诊儿童中成药处方(口服、注射剂)，其中2015年1—3月(干预前)3 336张，2015年4—6月(干预后)3 462张，样本覆盖门诊各科室，主要药物包括羚羊感冒口服液、蓝芩口服液、抗病毒口服液、蒲地蓝消炎口服液、蛇胆川贝液、清开灵口服液、四磨汤口服液、玉屏风颗粒、小儿咳喘颗粒、疏清颗粒、小柴胡颗粒、莲花清瘟颗粒、羚羊角颗粒、复方鱼腥草合剂、复方甘草合剂、天黄猴枣散、蛇胆川贝散、蛇胆陈皮散、藿香正气丸、蛇胆陈皮片、腹可安片、藿香正气软胶囊、小儿热咳清胶囊、痰热清注射液、喜炎平注射液和注射用炎琥宁(冻干粉末)，共26种。

1.2 方法

收集干预前后患儿基本信息、处方信息(药物品种、用法与用量、溶剂选择及用量、用药疗程、配伍情况和适应证等)。根据药品说明书和《中成药临床应用指导原则》制订具体的评价指标及用药合理性评价标准，即用法与用量、溶剂选择及用量、适应证及禁忌证、适用年龄及与药物的联合应用符合药品说明书和《中成药临床应用指导原则》要求的为合理，反之为不合理。对我院26种儿童中成药按功能进行分类，制订相应的中药注射剂使用手册，通过院内药物信息平台进行通告；汇总儿童常用中成药的使用剂量、适用证、禁忌证、注射剂配伍及联合用药禁忌证等注意事项，针对性地制订干预措施。每月将不合理处方进行分析汇总，通过内部邮件将存在的问题及时向相关科室反馈，并上报药学部和医务部进行整改与扣罚；药房资深临床药师对临床医师进行相关药物使用的指导，如临床医师违反《中成药临床应用指导原则》及药品说明书用药，要求其修改处方并双签名。

药历是临床药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，由临床药师填写，对用药情况进行动态、连续、客观和全程记录，内容包括患者用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药物治疗效果、不良反应、治疗药物监测、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育等。临床药师不定期在院内信息系统以药讯的形式进行中成药用药知识宣教，特别是儿童用中成药的用药剂量及禁忌证，以提高各科室临床医师及护士的用药水平和安全用药意识，落实儿童中成药的规范应用。

2 结果

2.1 干预前后儿童中成药处方合理用药情况

干预前，儿童中成药合理用药处方3 125张(占93.68%)，不合理用药处方211张(占6.32%)；干预后分别为3 418(占98.73%)、44张(占1.27%)。干预后，不合理用药处方较干预前减少，表明临床药师的干预提高了合理用药水平。

2.2 干预前后儿童中成药处方不合理用药类型分布

我院儿童中成药处方的不合理用药类型主要为用法与用量不适宜、注射剂溶剂配伍不适宜、年龄不适宜、诊断与用药不符和中西药联合应用不适宜。干预后，各类型不合理用药处方数均较干预前明显减少，见表1。

3 讨论

3.1 干预前后我院儿童中成药处方合理用药情况

药学服务是在临床药学的基础上发展起来的，是指药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及患者家属)提供直接的、负责任的和与药物使用有关的服务，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，以实现改善和提高人类生命质量的理想目标[5]。随着医药卫生的发展，药学服务已经从传统发药配药的供应保障型转变成药学服务型。调查结果显示，临床药师对不合理处方进行干预能够有效减少中成药不合理应用现象[6-7]。本调查中可见，临床药师干预后，我院儿童中成药不合理用药处方较干预前减少，与上述调查结果相似，表明临床药师的干预对于中成药的合理应用起到了明显的推动作用。

表1 干预前后儿童中成药处方不合理类型分布及构成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of irrational types of prescriptions with TCM for children before and after intervention

3.2 干预前后儿童中成药处方不合理用药类型分布

近年来，中成药的使用日趋广泛，中西药的联合应用也越来越普遍。大量研究和临床实践表明，在合理应用的情况下，中成药的安全性较高，且在临床发挥了重要作用[8-9]。合理应用中成药包括正确的辨证选药、用法与用量适宜、使用疗程规范、无禁忌证用药及联合用药适宜等多方面，任何一个环节出现问题均可能引发药品不良事件[10]。研究结果显示，中成药的不合理应用常体现在临床诊断不明确、适应证不适宜、用法与用量不适宜、联合用药不适宜及给药途径或药品剂型不适宜等方面[11]。我院中成药不合理应用类型与上述相似，具体包括以下类型。

3.2.1 用法与用量不适宜：由于医师对中成药的药性、使用缺乏足够的认识，普遍存在不按药品说明书用量要求随意增大剂量的情况。由于儿童自身的生理解剖特点与成人存在差异，增加用药剂量可能会出现不良反应，严重时可危及生命[12]。药品说明书未收载儿童用法与用量或未严格按照《中成药临床应用指导原则》及药品说明书推荐用量使用。医师通常解释为年龄小的患儿服用中成药因口感不适经常会吐出，故剂量需加大。例如，羚羊感冒口服液1岁以下儿童按药品说明书应给予成人剂量的1/4，即2.5 ml，但临床往往将用量增至1次5～10 ml。本调查中可见，干预前我院用法与用量不适宜处方138张，干预后降至26张，不合理处方数明显减少。

3.2.2 注射剂溶剂配伍不适宜:由于中成药注射剂的理化性质不稳定，为保证配伍后使用的稳定、安全和有效，应严格把控注射剂溶剂配伍[9]。目前，药品说明书多对中成药注射剂的溶剂、浓度和配置方法有严格规定，临床应严格按药品说明书用药[13]。例如，痰热清注射液要求至少按照1∶10比例稀释，浓度过高易发生药品不良反应，我院存在按1.2∶10、1.4∶10甚至2∶10比例稀释的情况；注射用炎琥宁(冻干粉末)要求用适量注射用水溶解后再加入5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液静脉滴注，目的是提高药物溶解度和稳定性，我院存在不经注射用水稀释直接加入溶剂静脉滴注的情况。本调查中可见，干预后注射剂溶剂配伍不适宜处方由18张降至2张，表明临床药师的干预取得了一定成效。

3.2.3 年龄不适宜：由于医师对中成药的毒副作用缺乏认识，多认为中成药无不良反应，可以达到“有病治病，无病防病”的效果；儿童患者身体机能尚未发育完全，且存在个体差异，部分临床医师由于用药习惯或疏忽大意，会出现违反年龄规定的用药情况。例如，喜炎平注射液的说明书规定1岁以下儿童禁用，但临床出现1岁以下儿童使用该药的情况。由于临床试验在1岁以下儿童中尚未进行，故此类用药为年龄不适宜。本调查中可见，干预前我院年龄不适宜处方15张，干预后降至4张，不合理处方数明显减少。

3.2.4 诊断与用药不符：我院为中西医结合三级甲等医院，但医师大多是西医师，未经过系统的中医基础理论培训，在使用中成药时，常忽视中医辨证论治的重要性；部分临床医师将中成药定位成辅助治疗药物，任意扩大适应证，导致开具的中成药与诊断不符。例如，诊断为外感风寒感冒，处方开具痰热清注射液。该药主治风温肺热病痰热阻肺证，症见发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红及苔黄，故该处方为诊断与用药不符。四磨汤口服液主治气滞食积证，但我院存在用该药治疗咳嗽、呕吐及感冒的情况，与其适应证不符。本调查中可见，干预前我院诊断与用药不符处方33张，干预后降至8张，提示临床药师干预效果明显。

3.2.5 中西药联合应用不适宜:由于中成药的成分复杂，不合理的中西药联合应用容易造成药物理化性质发生改变或导致药效下降，甚至增加药品不良反应，故临床医师需严格按照药品说明书进行配伍。例如，青霉素类抗菌药物与含有黄连、黄芩的中成药(如蓝芩口服液、痰热清注射液)配伍使用，可能发生化学反应，使药效降低，而我院处方中存在上述联合用药情况。本调查中可见，干预前我院中西药联合应用不适宜处方7张，干预后降至4张，不合理处方数有所减少。

3.3 问题与对策

本调查中可见，通过临床药师干预，我院常见的5类不合理用药处方数均较干预前减少。其原因可能为：(1)医院定期组织学习培训。由药剂科组织内部规范化学习《中成药临床应用指导原则》及医院目录内中成药说明书，特别是儿童常用中成药的使用剂量、适用证、禁忌证、注射剂配伍和药物联合应用禁忌等注意事项[14]。我院药物调配中心药师以西药师为主，通过系统的用药培训，提高了临床药师对中成药处方特别是儿童用药处方的审核水平。(2)反馈与扣罚。将每月不合理处方进行分析汇总，通过邮件将问题及时向相关科室反馈，并上报药学部和医务部进行整改与扣罚；违反《中成药临床应用指导原则》的处方均要求临床医师修改并双签名。通过上述措施提高了临床医师正确开具处方的意识，减少了重复性错误，促使临床医师主动学习正确的用药方法，规范开具处方[15]。(3)加强宣教。不定期在院内信息系统以药讯的形式进行中成药应用知识宣教，特别是儿童用中成药的用药剂量及禁忌证，提高了各科室临床医师及护士的用药水平，提高了全体医护人员合理应用儿童中成药的意识，保证了用药安全。

需要注意的是，干预后我院儿童中成药处方仍存在一定问题：(1)中成药普遍缺乏儿童使用剂型，医师按照成人缩小版剂量给儿童开具中成药处方，存在安全性隐患，建议生产企业增加中成药儿童剂型的研究和开发，为临床儿童用药提供多元化选择；(2)由于儿童的发育具有个体差异，有效剂量与耐受剂量均与其体质量、体表面积有关，建议在中成药说明书中除按年龄规定用法与用量外，提供按照儿童体质量及体表面积的服用剂量计算方法，以提高药品说明书的科学严谨性；(3)因儿童存在生理性差异，建议完善药品说明书“不良反应及禁忌证”项，生产企业通过临床试验提供详细的儿童用药禁忌证作为临床医师的用药参考，以减少药品不良反应。

综上所述，临床药师加强对儿童中成药处方的干预，可使门诊儿童中成药的应用更加规范、合理，保证临床用药安全。但儿童中成药仍需不断完善，生产企业应不断完善药品说明书，以更合理地指导临床用药。

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