史纪教授从肺论治小儿便秘经验

张冰雪， 宋桂华， 于素平， 孙萌萌

史纪教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医教学及临床四十余载，在儿科消化系统疾病的中医治疗方面积累了丰富的经验，现将史纪教授治疗小儿便秘的经验介绍如下。

便秘是由于大肠传导失常而至大便秘结不通，排便次数减少或排便间隔时间延长或大便艰涩排除不畅的病证。《中国慢性便秘诊治指南》指出，儿童便秘可选用丙三醇制剂(开塞露)灌肠治疗或口服容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇等[1]，但长期使用泻药可能导致不可逆的肠神经损害，故中医中药在该病的治疗上发挥出较大优势。中医治疗便秘主要有中药汤剂、针灸、穴位贴敷、中药灌肠、生物反馈等多种方法[2]。而临床上以脏腑辨证为理论依据，应用中药汤剂治疗最为常用。便秘的病位在大肠，病因病机可分虚实两端，与肺脾肾关系最密切[3]。史纪教授则重于从肺论治，且临床疗效显著。

1 从肺论治便秘理论依据

1.1 肺与大肠相表里 《灵枢·经脉篇》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……其支者，以腕后直出次指内廉，出其端。”又曰:“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈属大肠……”肺与大肠通过表里两经的相互络属而相关联，大肠为传导之府，饮食水谷之糟粕，皆由大肠传导而下由魄门排出，肺气肃降则大肠畅通。《血证论·便闭》“肺与大肠相表里，肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”反之，若大肠积滞不通，亦能影响肺之宣发肃降。

1.2 提壶揭盖法 《内经》最早便有“开鬼门，洁净腑”之说，“提壶揭盖”生动体现中医“取象比类”的原则，由金元大家朱丹溪创立，指用宣肺升提之法以升为降，以宣肺为法，除下焦壅塞之疾。肺为水之上源，肺气郁闭，宣肃失常，水液代谢失常，津液不得疏布，以致大肠气机不畅，津液干涸，形成便秘，故治疗上亦治疗首应调畅肺气。肺朝百脉，主一身之气，宣肺则开中导下，提壶揭盖，三焦气机畅达，壅滞皆除。

2 从肺论治便秘古今应用

自古以来不乏学者基于祖国医学“肺合大肠”理论，从肺辨治便秘之症。张仲景在《金匮要略》中提出“脾约”，并对便秘的治法做相关描述：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸”，成戊己言“约者结约之约，胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬，故曰脾约”，提出便秘的发生与津液疏布失常相关。清·沈金鳌撰《杂病源流犀烛·大便秘结源流》:“脾约，液枯证也。仲景论阳明伤寒，自汗出，小便数，则津液内竭，大便必难，其脾为约，脾约丸主之。盖液者，肺金所布，肺受火烁，则津液自竭，而不能行清化之令，以输于脾，是肺先失传送之职，脾亦因爽转输之权，而大便有不燥结者乎。”马师雷等[4]通过总结名医经验提出从疏风宣肺、泄热清肺等方法治疗便秘。原晓风教授重用黄芩、侧柏叶、生地、连翘、火麻仁、芦根等药物，并认为小儿便秘多由肺热移肠，故临证多用清肺润肠通便之品[5]。孙丽萍教授认为小儿感邪后易化热闭肺，循经下注大肠，耗伤津液而致使大便秘结，故孙教授临证常在消积导滞、泻热通腑的同时,辅以杏仁、瓜萎等润肺宣发之药，强调肺肠同治的重要性[6]。

3 从肺论治便秘现代研究

随着现代医学在细胞分子生物领域的探讨逐渐深入，人们也试图从信号通路、微生物群、黏膜免疫、特殊分子及胚胎发育等方面研究肺与大肠的相互关系[7]。通过观察大鼠模型肠道微生物菌群数量的变化得出:肺病可以影响肠道菌群的变化[8]；胚胎发育学说认为，呼吸系统化及消化系统均由内胚层分化而成，是“肺合大肠”的生理基础[9]，进而为肺病治肠、肠病治肺的提供完备充分的理论依据。

4 典型病案

李某，男，6岁，2016年8月5日因“大便干3月余，加重伴腹胀1周”就诊。患儿肺炎后大便干硬难下，轻则2～3日一行，重则5～7日一行，呈羊屎状，家属常用开塞露以助其通便，且腹胀大便色黑臭晦，口臭，纳差，平素挑食，腹胀痛，小便色黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：便秘，肺热津伤，食滞胃肠。治法：清肺泻火，通肠导滞。方药：金银花、连翘、栀子各9 g，大黄、甘草各6 g，番泻叶3 g。5剂，日1剂，水煎服。并嘱规律饮食，足量饮水，忌食辛辣。

2016年8月11日二诊，患儿腹胀腹痛症减，大便质稍软，2～3日一行，舌质红，苔白厚，脉数。于上方中去番泻叶、大黄，加白术10 g，焦三仙各10 g，7剂，服法同前。

2016年8月20日三诊，患儿大便2日一行，质软，口臭消失，舌苔薄白，纳食可，继服上方2付。

按语：该患儿便秘时久兼有肺炎喘嗽病史，口臭、苔黄厚腻、便干，均为肺热肠燥之证，故治疗以清肺泻火，通肠导滞为法。方中金银花、连翘辛凉轻清，取其辛凉达肺之表，宣发肺卫之热。栀子清泻三焦之火，《汤液本草》：“或用栀子清肺也，肺气清而化，膀胱为津液之府，小便得此气化而出也，故用栀子以治肺烦。”大黄泻下通便、清除积滞，《本草切要》：“凡蕴热之症，藏府坚涩，直肠火燥而大便秘；痈肿初发，毒热炽盛而大便结；肥甘过度，胃火盛而大便结；纵饮太盛，脾火盛而大便结，必用苦寒，以大黄可也。”番泻叶性味苦寒，助消化，除积滞，更可入大肠泻积热通燥结。复诊患儿腹痛腹胀症减，大便成形，原方中去苦寒之大黄、番泻叶，防其攻伐脾胃而至中焦运化失职，加白术健脾消积，山楂健脾开胃、消食化积，尤擅化肉食之积；神曲消谷食积滞；麦芽行气消食、健脾开胃，三者各司其职，共奏消食导滞之功。

5 讨论

史纪教授临证治疗小儿便秘从整体出发，以脏腑辨证为主，取象比类，灵活应用中医思维，另辟蹊径从肺论治，肺气肃降，津液疏布，则大肠传导如常，大便通畅，可得事半功倍之效。另外，便秘在儿童中的发病率逐年上升，可能于当下儿童饮食和生活习惯的改变相关[10]。因此，史纪教授认为除了药物治疗外，饮食调控至关重要，足量饮水，增加粗膳食纤维摄入，以及建立良好的排便习惯均是治疗小儿便秘不可忽视的要点，值得临床借鉴。

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J].胃肠病学,2013,18(10):605-612.

[2] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见[J].北京中医药，2011，30(1)：3-7.

[3] 谢胜，韦金秀，周晓玲.功能性便秘中医药治疗进展[J].辽宁中医药大学学报， 2012，14(8):30-32.

[4] 马师雷，田甜，高思华.从《名医类案》角度分析“肺与大肠相表里”在便秘中的临床应用[J].中华中医药学刊，2013，31(5)：990-992.

[5] 李香玉,原晓风.从肺论治小儿疾病理论探析[J].世界中西医结合杂志,2012,7(9):745-746.

[6] 代晋，孙丽平.孙丽平教授治疗小儿便秘经验[J].中国中西医结合儿科学，2012，4(6)：512-513.

[7] 张芸，史锁芳.“肺与大肠相表里”学说的现代研究进展[J].中医研究，2015，28(5) :73-75.

[8] 郑旭锐，杨宇，郑秀丽，等.从肺肠微生态变化研究肺与大肠的相关性[J].中医杂志，2011，52(10):865-867.

[9] 刘声，刘晓燕，李立华，等.“肺与大肠相表里”的组织细胞学基础研究[J].中华中医药杂志，2012，27(4):1167-1170.

[10]蔡雪梅,高飞.小儿便秘原因分析[J].中国医药科学,2011,1(6):72-73.