中西医结合治疗糖尿病合并头部坏死性筋膜炎1例

张艳凤，王 军，李云平

1 临床资料

患者男性，54岁。2017年7月17日因“头痈20 d，破溃半月”入院。患者于入院前20 d无明显诱因头顶部出现大小约3 cm×4 cm肿块，触痛明显，皮色红，未予重视，后肿块溃烂。半月前就诊于当地医院，予局部切开治疗，后局部病灶增大。既往糖尿病病史，糖化血红蛋白13.1%。查体:头顶创面大小约4 cm×5 cm，深度达1 cm，可见大量坏死组织，头皮下约10 cm×5 cm空腔。左侧面部肿胀，上眼睑水肿。以止血钳探入，可触及广泛坏死帽状腱膜及部分裸露颅骨。化验WBC 12.52×109/L，HGB 100 g/L，PLT 491×109/L，NEU 8.41×109/L。颅脑CT：（1）两额顶部、左颞枕部皮下软组织肿胀、积气；（2）两侧上颌窦炎症。诊断为2型糖尿病坏死性筋膜炎。诊断明确后，立即拟与手术治疗，予区域神经阻滞麻醉，行头部深部脓肿切开引流术。术中发现头枕部、顶部、颞部大范围筋膜坏死，软组织活力丧失，侵及头部皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜及腱膜下疏松软组织及部分颅骨，大量坏死组织存积。于枕部、两颞层、顶部切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜及腱膜下疏松软组织，清除坏死组织，止血。以过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，甲硝唑冲洗创面并填塞甲硝唑纱布压迫，无菌纱布包扎。术后创面过氧化氢溶液冲洗，1次/d，伤口充分消毒换药，丹黄消炎液纱条与生肌象皮膏纱条交替换药，保持引流通畅。配合内服中药汤剂（黄芪30 g，川芎15 g，当归20 g，赤芍15 g，生地黄15 g，白芷15 g，银花10 g，连翘20 g，羌活10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白术15 g，甘草6 g），1剂/d。检测生命体征，定期复查血常规及血糖指标。必要时再次行扩大清创引流术，去除坏死组织。换药2周后，创面坏死组织较前减少，但分泌物仍较多，为避免形成袋脓，在原来切口基础上扩大切口范围。继续1次/d创面换药、纱条引流。换药时行蚕食清创，将与基底部正常组织粘连不紧密的坏死组织用剪刀清除，每次以不出血或少量出血为度，不要求一次性清除干净。继予中药汤剂口服，以托里透脓散加党参、皂角刺、茯苓、泽泻、白术。

术后1周创面腐肉较前明显减少，面部肿胀消失。复查血常规WBC 9.39×109/L，HGB 111 g/L，PLT 416×109/L，NEU 5.27×109/L。术后每日监测晨起空腹血糖均在4.5～7.5 mmol／L，血糖控制尚可，较术前明显降低。可见大面积肉芽组织生长，色淡红。术后3周，颅脑CT显示两额顶部、左颞枕部皮下软组织肿胀、积气较前明显减少；左侧上颌窦炎症消退。术后25 d好转出院。头部肿胀消退，枕部两处创面愈合，颞部创面、顶部创面面积明显缩小，分泌物较前减少，基底肉芽鲜活。出院后间断予丹黄消炎液纱条与生肌象皮膏纱条交替填塞切口换药，嘱继续口服盐酸二甲双胍片0.5 g，Bid；阿卡波糖片50 mg，Tid；皮下注射门冬胰岛素30注射液早餐前30 IU、晚餐前25 IU。随访3个月，头部伤口愈合良好。

2 讨论

坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，死亡率高，其死亡率在6%～76%之间[1]。在临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层。大多数发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部。发生于头部者极少见，由于头部帽状腱膜下层为薄层疏松结缔组织，大量血管与颅内静脉窦相通，极易引发静脉窦栓塞和颅内感染，属于临床危急重症，早期诊断和处理对降低致死率具有重要意义。相关文献[2]报道约20%～70%的坏死性筋膜炎患者患有糖尿病，由于糖尿病患者皮肤表面细菌较多，病变部位的血液循环异常等因素，局部更容易感染厌氧菌。头颈部坏死性筋膜炎最常见的诱因是牙源性感染[3]。其病理过程主要是长期高血糖状态，营养物质代谢紊乱，机体抗感染能力降低，皮下组织感染沿筋膜快速、广泛地潜行蔓延，导致皮肤、皮下组织及浅、深筋膜进行性坏死。本例头部坏死性筋膜炎合并糖尿病，素体阴液不足，热毒炽盛，复因头部粉瘤处理不当，挤压疮口，疔疮内陷，以致正不胜邪，毒邪客于营血，侵袭帽状腱膜，使头两额顶部、左颞枕部皮下软组织肿胀、溃脓。约18%的患者可出现血性大疱和捻发音等皮下组织彻底坏死的表现[4]。影像学检查能为该病的诊断提供依据。局部彩超及X射线平片常可发现90%患者的局部皮下积气及软组织严重肿胀[5-6]。而CT和MRI则能发现不对称的筋膜增厚、深筋膜气体、局部皮下气体变化及判断病变范围。坏死性筋膜炎如果诊断明确，应马上行切开清创引流术[7]。提高坏死性筋膜炎存活率的唯一有效的方法则是及时、彻底清创。如清创不彻底，患者死亡率可由4%上升至38%[8]。

坏死性筋膜炎属于中医学“烂疔”、“脱囊”范畴。中医认为，“毒邪聚于肌肤，初起头小，红肿明显，边界不清，后皮湿烂，身热，或神昏、谵语，死不治”。本病多见于体弱多病又有外伤者，因素体虚弱，卫外不固，气血虚损，又外伤染毒，故易“内陷”，即出现脓毒败血症。如不及时治疗，病变继续扩大，则皮色暗紫，随之坏死。脓液乃因皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成，是气血所化生后的产物。内托法即扶助正气、拖毒外出，以免毒邪扩散。透脓散补益气血，托毒透脓，用以毒盛正气不虚者，本例患者虽毒邪壅盛但正气未虚，遂予托里透脓散加味内治，黄芪、党参扶助正气以助邪外出，当归、赤芍、白芷、皂角刺补血消痈排脓，银花、连翘清热解毒消痈，茯苓、泽泻、白术健脾利湿消肿。局部治以清热解毒、偎脓长肉，以丹黄消炎液纱条及生肌象皮膏纱条（院内制剂，组成生血余、象皮等）交替创面换药。丹黄消炎液是治疗感染后化脓的有效经验方，其主要组成是黄芪、丹参、皂角刺、当归、银花、大黄、关黄柏等[9]，丹黄消炎液可以明显改善脓液的质地及气味，有效减少坏死组织量，改善创面肉芽组织的色泽以及肉芽颗粒大小，使创面愈合加快[10]。配合降糖、抗生素、清创治疗，后期以祛腐生肌药换药治疗，改善全身情况及抗感染治疗。皮下腔隙彻底切开引流，外科清创结合中药祛腐生肌治疗,有效缩短脓肿消退时间及伤口愈合时间。

参考文献：

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