超微经皮肾镜取石术治疗肾结石的围手术期护理

罗娜 徐肖肖 王仙友⋆ 刘丁乙 沈柏华

肾结石为常见病及多发病，其发病率有不断上升趋势，超微经皮肾镜取石（SMP）以其经皮肾通道细小，对肾脏损伤小、手术操作安全且易掌握等优势，尤其适合＜2cm肾结石微创治疗方法［1-2］。2015年10月至2017年2月本科采用SMP治疗肾结石68例，经精心的围手术期护理取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者68例，男40例，女28例；年龄18～76岁，平均年龄（43.6±2.2）岁。均经超声和腹部X线平片、静脉肾盂造影或CT平扫确诊肾结石，结石长径1.2～2.2 cm。超声检查示68例患者均有肾积水，其中轻度38例、中重度30例，其中有2例肾积水＞12cm，肾皮质菲薄，约0.5cm厚。36例既往多次行体外冲击波碎石术。

1.2 方法 所有患者均行中段尿培养+药敏，术前预防性使用抗生素；对有泌尿道感染者，术前给予敏感抗生素控制感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，经尿道逆行5F输尿管导管，留置导尿管。后改俯卧位，在超声引导下穿刺肾中盏，置入导丝，用14Fr扩张器一步法建立14F超微造瘘通道，再置入输尿管镜予以碎石取石，取净结石后，顺行置入双J管作内引流，如通道无明显出血，则不留置肾造瘘管，有明显出血，则留置肾造瘘管，本组49例未留置肾造瘘管，无管化达到72.1%［3］。

1.3 结果 手术时间25～65min，平均（42±4.1）min，65例患者Ⅰ期取净结石，其中2例行肾造瘘时发现肾积脓感染，1例术中出血，引流7d后行Ⅱ期经皮肾镜术并成功取出结石。术后复查超声，患者结石均取净。其中有5例出现不同程度发热，予以抗感染、物理降温等措施后痊愈出院。本组患者均未出现感染性休克、大出血等严重并发症。术后1个月复查超声提示肾积水有不同程度减轻，无肾积水35例，轻度肾积水23例，中重度肾积水10例。

2 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：超微经皮肾碎石取石术（SMP），是一项近年来发明的新型微创内镜手术。由于患者缺乏相关知识，易出现紧张、焦虑等不良情绪。针对患者心理特点，护士应积极加强健康宣教，心理护理，重点指导术中、术后可能出现的不适表现及相应的注意问题，介绍成功治愈病例，增加手术信心。（2）体位训练：患者手术行截石位和俯卧位，术中腰部抬高，术前应指导患者进行上述体位的锻炼，增加患者适应手术体位。（3）术前控制感染：泌尿道感染是超微经皮肾镜的绝对禁忌证。因此围术期遵医嘱留取尿常规、尿培养+药敏，对存在感染者，选择敏感抗生素治疗，待感染控制后再行手术。术前30min常规静脉使用抗生素，可以明显降低术中、术后泌尿系感染，降低术后脓毒血症、感染性休克的发生机会。（4）观看围手术期视频：作者拍摄一段围手术期视频，内容包括术前胃肠道等术前准备、手术当天入手术室情况、手术体位、手术操作过程、术后引流管及相关注意事项。以消除恐惧心理。

2.2 术后护理 （1）一般护理：严密观察患者生命体征，伴有恶心呕吐者，保持呼吸道通畅，头尽量偏向一侧，防止误吸、窒息。做好术后宣教，患者翻身时协助用双手托住患者腰部，避免腰部主动用力，减少出血发生机会。术后卧床休息1～2d后，根据患者恢复情况，再决定是否下床等活动。（2）SMP最严重并发症出血的护理：采用无管化SMP的患者选择尤为慎重，一般选择结石＜2cm非复杂的肾结石，术中操作顺利，无明显出血，手术时间＜1h，术后出血机会较少。由于术后无肾造瘘管引流、压迫肾造瘘通道，术后出血多表现为明显血尿、切口敷料渗血、腰区疼痛，如出血量大，则表现腰区进行性隆起，肾区张力升高。应特别注意观察患者切口敷料、尿色和腰部症状体征变化。发现切口敷料有较多新鲜血液渗出，予以患侧腰部垫护理枕，并患侧卧位，腹腔内脏移至患侧肾区，起到压迫止血，及时汇报医师。患者尿色稍红，指导患者多饮水，少活动，密切观察。若尿色较红，并引出条索状血块或凝固引流液，考虑出血量较大，应检查尿管是否通畅，如不畅，则更换三腔冲洗尿管，行膀胱冲洗，避免发生膀胱血肿，引起膀胱填塞等并发症。如果尿管内有较多新鲜凝固血液引出，考虑出血量较大，应该及时告知医师，监测生命体征，急查血常规和生化，遵照医嘱应用止血药，如继续出血，血压、血红蛋白进行性下降，则应行超选择性肾动脉栓塞。如患者留置肾造瘘管，出现上述出血表现，则应夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，形成肾盂内压迫性止血，余处理同无管化SMP的出血。本组有3例出血，经肾造瘘夹管、改变体位及药物止血等相应处理，痊愈出院。（3）无管化SMP术后最常见并发症尿外渗的护理：术后及时观察尿管或内支架管的引流，保持管道通畅，注意引流液的颜色及引流量。术后无留置肾造瘘管，肾内尿液易渗至后腹膜腔或体外。护理措施为加强巡视，严密观察患者有无腰痛，切口敷料是否干洁。少量尿外渗常在1～2d自行吸收，如持续存在，则会引起明显腰痛腰胀，应给予半卧位，同时加强抗感染消肿治疗；疼痛持续不缓解或加重，行急诊CT检查，了解胸腔、肾脏及D-J管位置，以明确原因，再作及时处理，并做好相应护理。本组6例出现尿外渗，腰区疼痛，5例予以更换切口敷料，指导改变体位后缓解，1例由于D-J管未置入膀胱，予以调整D-J管位置后，尿外渗缓解。（4）肾造瘘管护理：本组19例留置肾造瘘管，49例无留置。肾造瘘管护理尤为重要：①为防止肾造瘘管的脱落，需妥善固定。肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石手术的患者尤为重要。皮肤固定点需顺着肾造瘘管引出的方向，勿成角，并用胶布固定。指导患者改变体位时注意保护好造瘘管，勿使造瘘管受压，引流液倒流，或过度牵拉，减少出血。造瘘脱落时应及时通知医师，必要时重新留置。②肾造瘘管引流液较红，予以造瘘管夹管1～2h，利用肾盂内血凝块压迫止血。开放肾造瘘管后，应密切观察引流液的颜色、性质、量，并予记录，提示与尿管的引流液颜色比较。由于手术的操作，术后肾造瘘管会引流出不同程度的血性液体，应及时向患者解释发生原因，以消除其紧张焦虑情绪。③嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后，再逐渐开始增加活动。若活动后引流液转为鲜红色，则应继续卧床，并适当予以止血处理。④保持造瘘口敷料干洁，发现有渗液，及时更换敷料。⑤双J管护理：SMP术后肾盂黏膜均有不同程度炎症水肿、出血，双J管留置能起到扩张输尿管、引流上尿路作用，减少输尿管狭窄，便于结石排出［5］。通过观察患者腰部症状体征、膀胱刺激征及血尿情况，可以判断双J管是否起到预期作用。鼓励患者适当多饮水，及时排尿，无憋尿，保持大便通畅，避免腹压增高动作，且避免做剧烈弯腰，四肢过伸和下蹲动作，减少双J管移位，观察尿色和尿量。

2.3 出院指导 嘱患者适当多饮水，勤排尿，无憋尿，2～4周内避免剧烈活动、重体力，减少双J管移位、脱落。根据病情，4～6周后复查B超或腹部X线平片，并予拔除双J管，注意强调不按时拔管的严重性。指导患者学会观察自己尿液，如发现异常情况，及时来院就诊。根据结石成分，指导患者饮食预防。定期复查：每2～3个月门诊复查尿常规、泌尿系B超等，及时监测是否结石复发，肾积水、肾功能恢复情况。通过健康APP，向患者发送相应的健康宣教内容。建立患者微信群，由2名主治以上医师和2名护师负责每日回复患者信息，以便动态关注患者情况，及时解答患者疑问。

3 讨论

SMP是治疗＜2cm肾结石较为可靠、理想的微创方法，做好围手术期护理尤为重要。作者认为，术前做好充分心理护理和各项准备工作，术中仔细操作，顺利完成手术，术后严密观察病情变化，尤其出现术后出血、尿外渗等并发症时，及时发现、及时予以有效处理，做好肾造瘘管、尿管和双J管护理，是早期发现问题、避免护理并发症，使患者安全度过围手术期的重要措施。

［1］ Zeng G, Wan S, Zhao Z, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP): a new concept in technique and instrumentation. BJU Int, 2015, doi: 10.1111/bju.13242.

［2］ 钟文,曾国华.泌尿系结石微创治疗新进展.兰州大学学报(医学版), 2015,41(6): 59-64.

［3］ 刘宏伟,左玲,柳建军,等.完全无管化经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石42例.中国微创外科杂志,2016,16(6):511-513,517.

［4］ Torrecilla OC, Colom FS. Update in the management of ureteral lithiasis: Semirigid and flexible ureterorenoscopy. Arch Esp Urol,2017, 70(1): 124-133.