结直肠癌患者术后感染的危险因素及防治

闫宇禄 崔晓光

尽管在术中采取严格的无菌措施，结直肠癌患者术后感染的发生率仍较高。有关报道显示，结直肠癌患者术后腔隙及器官感染的发生率在11～26%。术后肺炎的发生率为1.5～15.3%，院内获得性感染40%为尿路感染。其中手术部位感染是术后最常见并发症，腹腔感染是结直肠患者术后最严重的并发症。术后感染增加患者痛苦，延长术后恢复时间、增加住院天数和医疗费用，甚至还会导致患者死亡［1-2］。

一、术后感染危险因素

（一）患者自身因素及并存疾病的影响

有研究认为老年患者结直肠癌术后医院感染率明显较其他年龄组高。BMI较高往往被认为是开腹及腹腔镜手术的不利因素［3］。研究证实，严重肥胖者有非常高的伤口感染、裂开、肺栓塞、肾衰竭风险［4］。近期的放射治疗及陈旧性的皮肤、软组织感染都会增加感染的风险［5］。

有研究显示，长期吸烟史与手术部位的感染有很高的危险关系［6-7］。长期慢性吸烟可增高副交感神经兴奋性和支气管收缩痉挛，上皮细胞纤毛运动减弱，黏膜杯状细胞数量增多。气道分泌增多、排痰功能减弱、而且吸烟可导致支气管黏膜充血水肿，均可引起呼吸系统感染。研究显示［8］血糖控制不良的糖尿病患者术后切口感染显著增加，合并糖尿病患者机体免疫力较低，营养物质代谢紊乱，术中易引起应激反应导致血糖居高不下，导致组织细胞水肿、滋生细菌，另外血糖较高可降低成纤维细胞形成和促进肉芽形成，导致切口感染、裂开，影响切口愈合［9］。

分期较晚的结直肠癌患者及合并有梗阻的结直肠癌患者感染率明显增加。尤其是合并有肠梗阻的患者，术前常常无法进行充分的肠道准备，往往达不到清洁肠道的目的。由于积存在肠道的粪便内存在大量的细菌，在切割、吻合过程中会造成严重的污染，导致感染的发生。抗菌药物的不合理应用，长期预防性应用抗菌药物，容易出现细菌耐药，使条件致病菌和真菌的继发感染机会增加，出现菌群失调甚至二重感染而导致医院感染的发生率增高。

（二）手术及麻醉相关的因素

手术部位、术式、切口的长度、出血量、术区污染情况、手术时间、术前准备情况与术后感染有密切关系。过多的创伤及侵入性操作及腹腔直接暴露在空气中，都会导致术中细菌移位、种植或污染创面，增加感染的风险。

手术时间长是结直肠癌术后发生感染的危险因素。Yong等［10］进一步对手术时间进行评估，发现结直肠癌患者的手术时间每延长10 min，感染的风险就会增加（OR=1.03，95%CI：1.02～1.03）。切口暴露的时间越长，由空气或切口汗腺排出的细菌就越多，由此造成的感染机会也就越大。

Morris等［11］对8 415例结直肠癌患者术后感染情况进行回顾性分析发现，吻合口漏是患者术后发生腹腔感染的危险因素之一。尤其是结直肠癌根治术后放腹腔或盆腔引流，引流管大部分另作戳口引出，引流管放置时间过长，会导致引流管周围软组织感染、管周有少量分泌物、不洁内容物从管旁溢出引起局部感染。

术前禁食水时间过长和肠道准备会导致明显脱水，术中补液不足或失血过多导致组织灌注不良，使组织缺血缺氧。在术中应保持体温大于36 ℃，术中低体温可引起可逆性血小板功能障碍，影响凝血功能，若不及时处理，患者的血管收缩和免疫功能都会受到抑制，降低机体的抗感染能力，增加患者肠道切口感染的危险性和住院时间［19］。

麻醉方式的选择明显影响手术应激反应程度和术后并发症的发生，全麻气管插管术后呼吸系统感染增加。随着麻醉时间延长，受到麻醉药物以及出血缺氧的影响，机体对病原菌的抵抗力下降，使细菌大量繁殖，增加术后呼吸系统的感染。

腹部手术切口的疼痛会限制患者的呼吸，损伤肺的通气、换气功能，咳嗽时腹部疼痛使患者不能充分排痰，并且术后留置胃管和使用呼吸机进行机械通气等均属于侵入性操作，将口咽部细菌带到呼吸道，导致外源性细菌入侵体内，引发呼吸系统感染。与此同时，术后疼痛会减少患者下床活动次数，增加镇痛药物用量会导致患者肠道蠕动减慢，延长排气时间。

二、防治措施

（一）控制肺部疾病

术前对患者进行肺功能评估，积极控制已有的感染，对肺部慢性疾病对症处理。指导患者进行深呼吸及咳嗽训练，可以有效预防术后低氧血症及排痰不畅并增加肺的功能残气量、减少肺部并发症的发生。术前注意避免受凉，吸烟患者戒烟至少2周，使呼吸道黏膜纤毛功能恢复、痰量减少；合并慢性阻塞性肺部疾病伴有咳嗽咳痰者，应用有效抗生素控制感染并在术前行雾化吸入治疗，同时给予β2受体激动剂、支气管扩张剂治疗；对心功能不全者纠正心律失常、给予洋地黄、利尿剂、吸氧和降低肺血管阻力药物等进行治疗，使患者的心肺功能保持在一个良好状态。

（二）调整患者术前不良状态

合并高血压者，术前控制血压在140/90 mmHg以下；合并糖尿病者术前应积极控制血糖，使空腹血糖控制6.6～8.9 mmol/L［12］。患者术前有不同程度的体重减轻、贫血、低蛋白血症等营养不良的表现，只要病人肠梗阻不完全，存在一定的肠道功能，就尽可能给予肠内营养，中重度贫血者输血，纠正血清白蛋白至32～35 g/L。

（三）术前肠道准备

建议准备接受结直肠癌手术的成年患者术前给予抗菌药物并行机械性肠道准备。很多研究表明，患者术前联合机械和口服抗生素肠道准备不仅可以降低手术部位的感染还包括减少吻合口漏、梭状芽胞杆菌的感染、术后肠梗阻的发生［13-15］。

（四）术前2 h饮用清饮

术前禁饮时间不宜过长，教科书规定术前4 h不可以饮任何液体，以防误吸的风险。早有文献报道，在正常胃部排空无障碍的患者术前2 h进饮清亮液体不会导致误吸，并且减少患者术前由于禁食水时间过长，导致口渴、饥饿、焦虑、低血糖、血流动力学紊乱、麻醉耐受性和安全性降低、影响手术效果及其预后，术前饮用液体可以减少静脉补液量，减轻心脏负荷，符合人体正常生理功能需要。同时为了更好的在临床推行促进术后恢复方案，建议无完全性肠梗阻的患者术前可以饮用清亮液体至术前2 h。

（五）麻醉方式的选择及充足氧供

研究显示［16］，硬膜外阻滞复合全麻可有效减轻患者围术期的应激反应、减少麻醉药物使用量及缩短患者清醒时间［17］。有研究表明［18］，结直肠癌手术患者通过术中吸入高浓度氧使感染风险减半，因此，建议全麻并气管插管的患者在手术期间接受80%FiO2，如果条件允许，可延长到术后 2～6 h。

（六）避免低体温

对行腹部手术的患者进行术中保温护理，从手术室温度、输注液体、保温毯、术中冲洗液等方面，尽量使患者身处一个温暖的环境，避免患者在术中由于室内环境、输入液体或冲洗液体温度较低或其他因素导致热能的损耗。有研究显示，术中保温护理还能够减轻由交感神经兴奋所带来的部分不良反应，减轻了术中应激，确保了手术的安全性。

（七）尿路感染预防

预防2型糖尿病患者尿路感染最主要就是控制围术期血糖。插尿管前要清洗双手严格消毒，一定要保证操作过程的无菌原则，避免尿管受到暴力牵拉，保持尿液流动通畅。手术前后给予患者的一定自主、有效、系统性的膀胱功能锻炼。适当的锻炼减少了尿道外括约肌的痉挛，还可以增加患者盆部的肌肉，增强患者排尿的同时还可以降低重置尿管的机会，对于防止泌尿系感染有很大的作用。

（八）术后适度镇痛

术后适度的镇痛可有效避免疼痛导致患者呼吸抑制，鼓励患者早期咳嗽、排痰。在腹部绷带保护下勤做翻身运动。必要时可以给予适当的治疗，例如雾化吸入等，气道湿化后痰液稀薄，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交换功能。术后密切观察患者基础体征及引流状况并防止病原菌沿引流管逆行进入病灶处，及时观察是否有其它脏器感染的发生。对于高龄危重患者给予更多的关注，以此将术后医院感染降至最低。

（九）手部卫生

外科医生在刷手、消毒术区、铺无菌单时一定要规范操作。手术医生在手术过程中只能在无菌范围内活动，被污染的手术器械决不能二次使用。由于麻醉医生的一些操作不需要刷手消毒，所以我们经常带着沾有大量细菌的双手接触患者， 不及时洗手消毒，双手就变成传染源，在操作过程中就会有把细菌传染给患者的风险。所以一定要重视手部卫生的清洁。

（十）合理抗生素的应用

相关的多中心联合研究表明，预防性使用厌氧剂联合头孢唑林和喹诺酮类抗生素与使用安慰剂组相比，对结直肠癌患者术后感染有保护作用［19-20］。抗生素治疗应严格掌握适应证，明确区分病毒感染和细菌感染，抗生素应用对病毒几乎无效，长期使用广谱抗生素会导致菌群失调，需根据细菌培养和药敏试验选择合适的抗生素。欧美国家研究表明［21-22］，使用厄他培南对结直肠癌术后感染的发生率明显低于使用其他抗生素的感染发生率。但切勿把抗生素作为预防和治疗感染的积极处理方式，应在每一个会导致感染的环节尽量把感染率降到最低。

综上所述，术后感染的发生与患者自身因素、手术因素、麻醉因素等各种因素均有关，尽管在临床上采取非药物措施和药物治疗等方式控制感染，但是术后感染的发生率仍然很高。临床医生不仅要注意患者的术中状态，更要做到术前积极调控患者各项生理指标，术后要给予患者充分的镇痛以防带来相关并发症，影响预后。密切观察患者，收集反馈信息为更好的临床工作提出指导意义。术后感染是结直肠癌手术常见的并发症，一直是困扰外科医生的一个难题，也是我国抗生素的使用甚至滥用一直居高不下的一个重要原因。因此我们临床医生需要重视术后感染的危险因素和继续探索具体有效的防治措施来减少患者的痛苦和医疗花费。

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