刘喆教授针药结合治疗脂肪肝经验介绍

高梦 毕晓晨 刘喆

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

刘喆教授是浙江中医药大学第三临床医学院教授、博士生导师，长期从事科研、临床医疗工作，目前主持和参与完成国家973计划课题、国家自然科学基金及浙江省自然科学基金等10余项。刘教授从医多年，对脂肪肝的认识和治疗具有丰富的经验，笔者有幸随师侍诊，认真观察，颇有感悟，现将刘喆教授临床治疗脂肪肝的经验总结如下，希望给临床提供新的思路和方法。

1 对脂肪肝的认识

脂肪肝是一种常见的肝脏病理改变，是指由于各种原因引起的以肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，脂肪肝目前已取代病毒性肝炎成为全球第一大肝病[1]，发病率不断升高，发病年龄也日趋年轻化。脂肪肝根据是否有嗜酒分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝的发生与饮酒量和饮酒持续时间相关。非酒精性脂肪肝的易感因素有肥胖、2型糖尿病及高脂血症，其发病机制主要是胰岛素抵抗等初次打击导致肝细胞脂肪变性，脂质过氧化损伤、氧应激等二次打击可诱发肝细胞坏死和炎性浸润，进而激活肝星状细胞诱发肝纤维化，从而最终导致肝硬化和肝癌[2]。目前，西医对此病主要采取保肝、降脂治疗，但保肝和降脂药物具有明显的毒副作用，许多降脂药虽可能使血脂在肝脏中迅速地进行代谢分解，但有时因病因病情不同，反而会促使脂质在肝脏内蓄积，并对肝功能造成二次损伤[3]。

中医学没有脂肪肝的病名，根据其临床表现和体征，可将其归为“肝积”“痞满”“积聚”“癥瘕”等范畴。其病位在肝，与脾、肾有关。周学海[4]在《读医随笔》中说：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮……积聚、痞满、眩晕……皆肝气不能舒畅所致也。”《张氏医通》：“嗜酒之人，病腹胀如斗。”[5]此得之湿热伤脾。酒为湿热之邪，其性大热，易阻碍气机，损伤肝脉。《温热经纬》云：“盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”[6]故本病证属本虚标实，病理因素可概括为痰、湿、瘀、积。刘教授认为脂肪肝的病因病机主要为饮食不节，嗜食肥甘厚味，或大量饮酒，湿热内生，痰湿阻络，气血运行不畅，积而成瘀，湿热痰瘀互结于肝而形成本病。饮食不节和大量饮酒为脂肪肝的主要外因，肝郁不疏、脾虚不运、肾虚不化为脂肪肝的主要内因。治疗原则以疏肝健脾补肾治本，清利湿热、化痰祛瘀治标。脂肪肝的常见临床分型有肝胆湿热证、痰瘀互结证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、肝肾阴虚证。刘教授在临床治疗中，根据患者的症状、舌象、脉象，综合分析病因病机，确定所属证型，从而辨证取穴，选方用药，疗效显著。

2 临床治疗

在脂肪肝的治疗上，刘教授注重标本兼治，还将饮食控制、运动疗法、针刺治疗与中药治疗相结合。如酒精性脂肪肝患者应严格戒酒，有继发性营养不良存在的患者，在嘱其戒酒的基础上，应高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素。对于以肥胖、2型糖尿病及高脂血症为主要病因的患者，建议其低脂饮食，做适量有氧运动，控制体重。结合中药和针灸治疗，疗效更加显著。

2.1 针刺治疗 刘教授认为针刺治疗脂肪肝以化痰祛湿、疏肝健脾、化瘀通络为主。主穴：选用足三里、丰隆、内关、三阴交、太冲、公孙；配穴：肝胆湿热加日月、阴陵泉，痰瘀互结加血海、曲池、合谷，肝郁脾虚加期门、脾俞、肝俞，脾虚湿盛加脾俞、阴陵泉，肝肾阴虚加肾俞、肝俞、太溪。

足三里为足阳明胃经合穴，配五行属土，与脾互为表里，脾主运化，乃人体后天之本，生化之源，阳明经为多气多血之经，善调人体一身之气血，故足三里能健脾和胃、化痰祛湿，足太阴脾经之三阴交为足三阴经之交会穴，因此两穴相配又能同泻太阴、阳明经之湿，调节脾胃运化输布功能。丰隆穴系足阳明胃经络穴，沟通脾胃表里两经的联系，善调脾胃之气，而本病病理因素在于“痰”，“痰随丰隆泻”，此穴能化有形之痰与无形之痰，又能促进脾胃运化，豁其痰浊。现代研究表明，针刺丰隆、足三里可以改善血液流变学，降低甘油三酯和总胆固醇[7，8]。内关、公孙均为八脉交会穴，其中内关通于阴维脉，公孙通于冲脉，它们相合的部位均为胃、心、胸，因此内关和公孙同用能够健脾和胃、宽胸理气、疏通气血。太冲为足厥阴肝经原穴，可疏肝理气、化滞散结。

2.2 中药治疗 在脂肪肝的中药治疗上，刘教授根据患者症状的不同，分型论治。若肝胆湿热，临床症见胁肋疼痛、乏力身重、口中粘腻、口苦、腹胀、小便黄赤、舌苔黄厚腻等，以大柴胡汤合四妙散加味，常用药物为柴胡、黄芩、枳实、大黄、苍术、生薏苡仁等；若痰瘀互结者，临床症见胁肋刺痛，痛处固定不移，舌质暗红或紫，或舌边有瘀点瘀斑，脉弦细涩，以四逆散合桂枝茯苓丸加味，常用药物为丹皮、赤芍、桃仁、柴胡、半夏、陈皮、元胡、香附等；若肝郁脾虚，症见胁肋胀痛、腹胀嗳气、乏力疲倦、口苦口干、舌苔厚腻、脉弦等，方以小柴胡汤加味，常用药物为柴胡、黄芩、半夏、石膏、枳实、厚朴等；若为脾虚湿盛，症见乏力疲倦、纳呆、腹胀、大便溏等，方以香砂六君子汤加味，常用药物为党参、白术、云苓、半夏、陈皮、木香、砂仁等；若为肝肾阴虚，症见腰膝酸软、颧红盗汗、乏力、舌红少苔、脉细数等，方以六味地黄丸加味，常用药物为熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮等。

3 医案举例

孙某，男，60岁，初诊2017年5月25日。主诉胁肋疼痛三月余，加重半月。口干口苦口渴，情绪易激动，纳可，眠差，便秘，饮酒数十年，舌质淡暗，有瘀点，苔黄厚，关脉弦有力。生化检查：谷丙转氨酶64U·L-1，谷草转氨酶 56U·L-1·L-1，谷氨酰转肽酶 446U·L-1，甘油三酯 1.99mmoL·L-1，总胆固醇 6.48mmoL·L-1；B 超提示：脂肪肝。西医诊断：脂肪肝；中医诊断：肝积，证属肝胆湿热、瘀血阻络。治法：清利肝胆湿热，活血通络。针刺治疗：处方。主穴，足三里、丰隆、内关、三阴交、太冲、公孙，配穴：日月、血海、天枢、阴陵泉。针刺得气后留针30min，每周2次。中药治疗：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。柴胡15g，黄芩12g，清半夏15g，枳实 10g，桂枝 12g，赤芍 15g，桃仁 12g，丹皮12g，云苓 12g，生大黄（后下）10g，生石膏 45g，生姜 3 片。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

6月1日二诊：服上药7剂后，自述疼痛减轻，口干口苦口渴均减轻，大便基本通畅。针刺主穴同上，配穴加太溪、肾俞、关元以调补肝肾。中药治疗上方基础上加元胡15g、川楝子15g，继续服药10剂。

6月11 日三诊：服上药后口干口苦已，疼痛偶尔发作，大便通畅。复查生化：谷丙转氨酶36U·L-1，谷草转氨酶30U·L-1，谷氨酰转肽酶46U·L-1，甘油三酯1.49mmoL·L-1，总胆固醇 5.16mmoL·L-1，各项指标均已恢复正常。嘱患者清淡饮食，加强运动，保持心情愉悦，不适随诊。

按：该例患者症见口干口苦口渴，情绪易激动，便秘，舌质淡暗，有瘀点，苔黄厚，关脉弦有力，证属肝胆湿热、瘀血阻络。仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤。二服而病除，即《伤寒论》“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈”[9]。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除。桂枝茯苓丸见于《金匮要略·妇人妊娠病》篇：“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”[10]用以治疗瘀阻胞宫、癥胎互见等妇科疾病，但因该方无明显寒热攻补之偏颇，被广泛用于因瘀血所致多科疾病的治疗。因此，刘喆教授用大柴胡汤和解少阳、清热攻下，合用桂枝茯苓丸以活血化瘀、散结止痛。现代药理研究显示，大柴胡汤具有保肝利胆、降血脂的作用[11]。

4 体会

脂肪肝是目前肝胆系疾病比较常见的病症，中医虽无此病名，但在治疗上有着独到的优势。刘教授认为在临床上肝胆湿热、瘀血阻络为本病常见证型，因此治疗上应以清利肝胆湿热、活血化瘀为主。笔者在跟师学习中体会到，在临床中要在熟读中医古籍的基础上灵活运用经方。中医古籍是中国几千年来各大医家的经验的积累，详细地记载了各经方的适应症、组方、用药剂量、使用禁忌等，但在现实的临床运用中，证候的复杂性决定了经方使用的不易性，临证时不要局限于其中，要从辨证、组方特点、功效、古籍医案中全面理解该经方的含义，取其精华，才能使经方在各处发同样挥其高深价值。另外在针刺方面，刘喆教授崇尚传统手法，在临床教学中强调行针是经气催发的关键步骤，手法的操作对疾病的治疗效果也起着至关重要的作用。在针刺过程中还应重视询问患者的感受，探寻针感的走向，使刺激直达病所。此外，刘教授认为关于脂肪肝的预防，祛除病因和调整饮食至关重要。消除病因是防治脂肪肝的根本原则：如酒精性脂肪肝，首先要戒酒；糖尿病性脂肪肝，应积极治疗糖尿病；肥胖性脂肪肝，应有效地控制体重；营养失调性脂肪肝，应积极予营养供给。同时应避免各种有毒物质对肝脏的损害。

[1]宓余强，施军平，范建高.脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议[J].临床肝胆病杂志，2013，29(9)： 652-655.

[2]Targher G，A.G.Non-alcoholic Fatty Liver Disease And Increased Risk Of Cardiovascular Disease[J].J Atherosclerosis，Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk ofcardiovasculardisease.Atherosclerosis，2007，191(2):235-240.

[3]江依勇，刘丽.非酒精性脂肪肝治疗进展研究[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2015，7(1)：127-128.

[4]周学海.读医随笔[M].南京：江苏科学技术出版社，1983：188.

[5]张璐.张氏医通[M].北京：中国中医药出版社，1995：55.

[6]王士雄.温热经纬[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：42.

[7]田虹，金丽敏.电针艾灸治疗单纯肥胖性脂肪肝30例临床观察[J].针灸临床杂志，2004，20(12)：35-36.

[8]明玉华，周家俊.针刺治疗脂肪肝31例[J].中西医结合肝病杂志，2001，11(5)：311.

[9]湖北中医学院.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，1978：126.

[10]张仲景.金匮要略[M].北京：中医古籍出版社，1997：55.

[11]刘洋，庞敏.大柴胡汤治疗高脂血症概况[J].实用中医内科杂志，2017(6)：1-3.