卢苏教授诊治青春期多囊卵巢综合征经验探析

叶艳 卢苏 陆葳

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.江苏省中医院

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常见的生殖内分泌疾病，临床主要表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等，远期并发2型糖尿病、代谢综合征、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加，对女性身心健康危害甚远[1]。祖国医学中没有“多囊卵巢综合征”的病名，根据其临床表现属于中医学中的“月经过少”“闭经”“月经后期”“崩漏”和“不孕”等疾病的范畴[2]。本病病因未明，发病机制复杂[3]，这使得PCOS的研究成为世界范围内的热点和难点。该病多始发于青春期，根据2003年鹿特丹诊断标准，国外青春期PCOS发病率为8.3%～9.13%，国内约为5.74%[4]。由于青春期PCOS具有独特的病理生理特点，临床表现具有多态性，且与青春期生理性表现相重叠，在诊疗上与成年PCOS有很大的不同，故临床诊疗困难。目前本病国内外尚无公认的统一的诊断标准，因此重视青春期PCOS早期诊断及干预治疗，同时避免过度诊疗尤为重要[5]。

卢苏教授是江苏省中医院妇科主任，从事中医妇科临床工作近40年，在治疗多种妇科疾病方面积累了丰富的经验，遣方用药颇有特色。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将其诊疗青春期PCOS经验介绍如下。

1 生理心理特点

青春期是从幼年向成年转变过程中生理、心理、社会各个方面不断成熟、不断完善的阶段。生理上性器官开始发育、第二性征出现，肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴尚未完全建立和成熟。《素问·上古天真论篇第一》：“岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极……”《内经》以七为节律，阐述一七至三七是女性生殖功能逐渐发育成熟及月经来潮的关键时期，而主导因素在于肾气盛衰。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出，“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴”，肾为“月经之源”“生殖之本”，故肾气、天癸、冲任对青春期女性生殖功能的发育成熟起重要作用。心理上，青春期也是心理转变的关键时期。社会环境及生理上的急剧变化，学习压力、竞争压力的增加使得青春期女性情感更为细腻、敏感，面对内外压力容易表现出不同程度的心理困扰以及适应不良等问题[6]。

2 病因病机

卢苏教授认为肾虚痰湿是青春期PCOS病因病机之根本[7]。肾虚为本，是核心病机，痰湿为标，是肾虚的进一步发展。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾精充足是卵子的正常发育所依赖的物质基础，肾阳充盛既鼓舞肾阴的化生和滋长，又是卵子排出的动力。《傅青主女科》谓“经水出诸肾”[8]，肾气充足，天癸充盈，精血充盛则血海按时满盈，月经按期来潮。《医学正传》曰：“月经全藉肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸。[9]”可见，肾精、肾气、肾中阴阳与卵子发育及月经来潮关系密切。女子一七肾气始盛，二七天癸至，若因先天禀赋不足，后天失养，饮食不节，情志不遂等导致肾气亏虚，天癸不足则易发为本病。青春期PCOS肾虚偏阴，癸水不充，阴长不足，一方面导致卵子发育缓慢，长期滞留于经后初期，阴损及阳，导致卵子排出缺乏动力；另一方面肾精不足，元阴亏虚，冲任气血乏源，无以下注胞宫，故表现为经水后期或闭经。痰湿是人体脏腑气血失和，津液运化失常的病理产物，是肾虚的进一步发展，同时又是致病因素，二者本虚标实，相互影响。《女科切要》曰，“肥白妇人经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”[10]，PCOS表现的月经后期、闭经，同时伴有肥胖、痤疮，与痰湿致病特点有诸多一致性。《素问·上古天真论》指出，“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾主水，为生痰之本，肾气不足，阴虚及阳，肾阳虚弱，气化不利，水湿内停，湿聚为痰，或胞宫胞脉气血无以温运，而致痰阻经脉，气血不能下注胞宫。而痰湿停聚，脏腑气化失常，不能将水谷精微充养周身，则躯脂满溢而致肥胖，故青春期PCOS与痰湿密切相关。由此可知，古今各医家多认为本病肾、脾、肝三脏脏腑功能失调，产生痰湿瘀血等病理产物导致月经失调，其中肾虚为本，痰瘀湿(浊)为标[11-12]。

3 治疗特色

3.1 四诊合参，辨证治疗 《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”对于临床上以月经后期、闭经、伴有肥胖、痤疮及多毛等症状就诊的青春期女性，卢师仔细询问病史，四诊合参，同时完善相关检查以早期诊断。对于已经确诊为青春期PCOS的患者，则充分发挥辨证论治的优势，根据青春期女性的生理心理特点，在补肾调周的基础上立方遣药，改善临床症状同时预防远期相关疾病的发生。

3.1.1 调整生活方式 卢师把调整生活方式放在本病治疗的首位[13]。PCOS患者雄激素过多、胰岛素抵抗的恶性循环常导致糖脂代谢紊乱及肥胖的发生，远期并发2型糖尿病、代谢综合征等疾病风险较正常同龄人明显增加，因此对于超重和肥胖的青春期PCOS患者，往往强调生活方式调整对于治疗本病的重要性。合理膳食、适度锻炼及减轻体质量等生活方式的改变不仅不影响青春期正常生长发育，对本病的治疗及远期生殖健康大有裨益。

3.1.2 补肾化痰，分期调周 卢师认为本病的病机是肾虚偏阴，阴损及阳，肾虚为本，痰湿为标，治疗则谨守病机，将辨证论治和周期疗法紧密结合[14]，标本兼治，重视肾虚在本病发病的关键作用。故临证依据阴道分泌物周期性变化及临床症状判断患者月经周期及是否有排卵，从而根据不同阶段肾中阴阳消长及胞宫的藏泻周期用药，同时加入熟地10g、山萸肉10g，菟丝子 10～15g、仙灵脾 10～15g，法半夏 6～10g、白芥子 10g、茯苓10g、苍术10g、白术10g等补肾化痰药物。其中熟地、山萸肉滋肾养阴，菟丝子、仙灵脾补肾助阳，法半夏、白芥子、茯苓、苍术、白术健脾化痰。青春期PCOS患者卵子发育迟缓，卵泡期较长，经后期卢师治以滋阴养血为主，方用生地10g、熟地10g、当归 10g、白芍 10g、续断 15g、牛膝 10g、鸡血藤 15g、陈皮 6g、丹参 10g、山萸肉 10g、法半夏 10g、白芥子 10g、茯苓10g、苍术10g、白术10g滋肾养阴化痰。若阴道分泌物增多，有锦丝带下，提示进入经间排卵期，重阴转阳，则以滋阴活血生精为主，方用熟地10g、山药

10g、仙灵脾 10g、菟丝子 10g、山萸肉 10g、当归 10g、白芍 10g、丹参 10g、鳖甲 10g、红花 6g、生山楂 10g、茯苓10g以阴阳双补，活血生精促发排卵。经前期，阳长阴消，青春期PCOS患者由于肾阴不足，阴虚及阳，阳亦不足，治以补肾助阳方，药选紫石英10g、杜仲10g、续断 10g、丹参 10g、山药 10g、当归 10g、白芍 10g、菟丝子15g、仙灵脾15g、法半夏10g、白芥子10g、茯苓10g、苍术10g、白术10g等补肾助阳化痰。若阴阳转化失常，经闭日久，则用通经方活血通经，方由鸡血藤15g、卷柏 10g、茜草 15g、生山楂 10g、泽兰 10g、牛膝10g、丹参 10g、当归 10g、白芍 10g、鳖甲 10g、熟地10g、赤芍10g等组成。

3.1.3 随证施治，用药灵活 青春期PCOS患者处于生长发育的关键时期，由于饮食不节，过食生冷，常易损伤脾胃，脾失健运无以化生水谷为精微物质则水湿内停，聚湿生痰，熏蒸于面则生痤疮，湿盛则濡泻，易出现脘腹胀满、大便稀溏症状。或因情志不遂，致肝气郁结，则易经前乳胀、烦躁易怒等。卢师在补肾化痰、分期调周的基础上重视固护脾胃功能及调畅情志，常佐以疏肝健脾、理气和胃等药味。患者服药期间腹胀不适、大便溏薄兼有脾虚者，方加广木香、焦山楂、砂仁等理气和胃。对于情志不遂，经前乳房胀痛兼有气滞者，方加广郁金、合欢皮、制香附等疏肝解郁。若面部痤疮严重，体毛浓密，则酌加炒黄芩、连翘、姜竹茹清热化湿。睡眠欠佳者，则方加夜交藤、茯神等安神助眠。余则随证化裁，处方灵活。

3.2 优势互补，衷中参西 临床诊治PCOS时，卢师根据病情的需要，在发挥中医诊疗特色同时衷中参西，辅助西医诊疗技术，优势互补。青春期PCOS患者大多表现月经后期或闭经，卢师在辨证施治，分期调周用药时往往借助超声子宫内膜厚度、卵泡大小及性激素水平、糖脂代谢等综合把握患者病情。对于严重高雄激素状态的青春期PCOS患者，中医治疗同时常配合口服避孕药达英-35达到降低雄激素水平、调整月经周期的目的。常规用法是在自然月经或撤退出血的第5天服用，每天1片，连续服用21 d，治疗3～6个月。对于肥胖合并胰岛素抵抗出现糖耐量异常的患者，如生活方式调整不能改善病情，则考虑使用胰岛素增敏剂二甲双胍。对于青春期患者，常规用量每日2次，每次500mg。如患者经闭日久达2～3个月，内膜在7mm以上，无严重高雄激素及代谢紊乱的患者，常配合孕激素后半周期疗法保护子宫内膜，选用地屈孕酮10mg，每日2次，联合补肾助阳经前方连服用10d，待停药出现撤退性出血期间服用通经方，如出血较多可酌加止血药物。

3.3 注重心理调节 中医认为情志因素是造成人体气机失调、脏腑功能失常的重要因素。《丹溪心法·六郁》提出“人身诸病，多生于郁”[15]，《杂病源流犀烛·诸郁源流》有曰：“诸郁，脏气病也，其原本由思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。[16]”青少年学业压力大、运动锻炼少、节食减肥、作息不规律等也是PCOS的病因之一，加之PCOS导致的月经不调，肥胖、痤疮及多毛症状易增加青少年的抑郁及焦虑等心理疾患，临床上常见心理与生理疾患相互影响[17]。卢师治疗青春期PCOS患者，尤重心理疏导，建议家长营造良好的生活学习氛围，劳逸结合，给予心理安抚及调节。

4 验案举隅

患者岳某，女，16岁，初三学生，2016年12月21日初诊。主诉：月经稀发3年余，停经2个月余。病史：患者平素月经稀发，12 岁初潮，5～6d/60～180d，量中等，色红，无痛经。末次月经：2016年9月30日，量中，色淡红，无痛经，无血块。就诊时腰膝酸软，带下量少，未见锦丝样带下，纳谷可，小便调，大便偏稀，2～3次/日，舌淡红，苔白腻，脉细滑，学业压力较大，情志抑郁烦躁，身高168cm，体重115Kg。辅助检查：妇科彩超，子宫附件未见明显异常，内膜厚约0.4cm。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：闭经，肾虚痰湿证。治法：补肾化痰，分期调周。处方：初诊从经前期论治，治以补肾助阳化痰为主，药用紫石英10g、菟丝子 15g、仙灵脾 15g、杜仲 10g、续断 15g、丹参 10g、山药 10g、当归 10g、白芍 10g、法半夏 10g、白芥子 10g、茯苓 10g、苍术 10g、白术 10g、广木香 9g、郁金 10g，日1剂，水煎早晚分服，连服用21剂后改通经方口服以活血通经。2017年2月7日二诊，患者自诉服药后大便稍好转，月经来潮，经期查性激素，促卵泡刺激素（FSH）5.08mU·mL-1，促黄体生成素（LH）12.72mU·mL-1，雌激素（E2）68.00ng·L-1，睾酮（T）111.17ng·dL-1，泌乳素 （PRL）17.97ng·mL-1；性激素结合球蛋白23.0nmol·L-1，脱氢表雄酮及硫酸酯 501.1μg·dL-1；空腹胰岛素 38.68μU·mL-1，空腹血糖 4.45mmol·L-1。二诊从经后初期论治，治以滋阴养血化痰，方用生地10g、熟地 10g、山萸肉 10g、当归 10g、白芍 10g、续断15g、牛膝 10g、鸡血藤 15g、陈皮 6g、丹参 10g、法半夏10g、白芥子 10g、茯苓 10g、苍术 10g、白术 10g、广木香9g、合欢皮10g，患者睾酮较高，同时给予达英-35口服，每天1片，连续服用21d，嘱其服药期间注意运动减重，保持心情舒畅，规律作息。2017年03月14日三诊时患者月经来潮，量中，胃纳欠佳，予经期方活血调经治疗，药用鸡血藤15g、卷柏10g、茜草15g、生山楂 10g、泽兰 10g、牛膝 10g、丹参 10g、当归 10g、白芍 10g、鳖甲 10g、熟地 10g、赤芍 10g、炒白术 10g、焦六曲10g、合欢皮10g。如此连续分期调周法结合补肾化痰药物连续治疗6个月经周期，患者月经1～2个月来潮1次，体重较前下降，2017年5月8日经期复查性激素：FSH 4.19mU·mL-1，LH 3.92mU·mL-1，E270.00ng·L-1，T 88.65ng·dL-1，PRL 12.48ng·mL-1。

按：本案患者年至二七，学业压力大，肾气未盛，天癸不足，冲任失调则月事后期，肾虚偏阴，癸水不足，水不涵木，则致肝郁气滞，情志抑郁。加之患者平素饮食失常，脾失健运，脾肾不足，痰湿内生，故形体肥胖，舌淡红，苔白腻，脉细滑，皆为肾虚痰湿之象。卢师所用补肾化痰药物中以熟地、山萸肉滋肾养阴，菟丝子、仙灵脾补肾助阳，法半夏、白芥子、苍术、茯苓化痰除湿，炒白术健脾，再结合调周理论辨证施治，收获良效。

5 小结

PCOS是贯穿女性一生的疾病，严重影响着广大女性的身心健康及生活质量。随着社会环境的变化发展，青春期PCOS的患病率增加。由于本病病因病机的复杂性、临床表现的多态性及诊疗的困难性，因此本病早期干预受到越来越多的重视。目前青春期PCOS研究较少，国内外治疗方案选择也不尽相同，主要以孕激素、口服避孕药、二甲双胍等来调整月经周期、抗雄激素及改善胰岛素抵抗等，服药后多有体重增加、停药后复发等现象。由于青春期PCOS患者年龄偏小，暂无生育要求，部分患者及家长难以接受周期性激素治疗，不利于临床实施。中医药治疗青春期PCOS具有独特的优势，卢师通过多年临床经验积累，认为肾虚痰湿是本病的基本病因病机，临床治疗在中医理论的指导下，重视治未病的思想及心理调节，采用补肾化痰结合分期调周法，同时衷中参西、心药并治，形成了独特的临证经验，值得学习。

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