老年髋部骨折术后发生对侧骨折的影响因素分析

杨轶飞张嘉

（1.北京大学深圳医院骨科，深圳518036；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

随着生活条件的改善和医疗水平的提高，人口老龄化问题日益严峻，髋部骨折已成为老年人群的多发、常见疾病，而老年患者髋部骨折术后发生对侧骨折的概率也在升高，且预后大多不满意[1,2]。据文献报道，老年患者髋部骨折术后发生对侧骨折的发生率高达2%～11%[3-9]。老年患者髋部发生初次骨折后1年内更易发生对侧骨折[3,4]。Omsland等[10]进行了一项10年随访的队列研究，结果显示男性、女性患者1年内髋部骨折后发生对侧骨折的发生率分别为3.2%、4.4%，2年内的发生率为5.0%、6.9%，5年内的发生率为8.3%、11.5%，而10年内发生率则增加至11.0%、15.1%。髋部初次骨折患者的1年内死亡率为9%～27%，髋部骨折后发生对侧骨折患者的1年内死亡率为8%～32%，髋部初次骨折与髋部骨折后发生对侧骨折患者的5年内死亡率分别为46%和67%[11-14]。与单侧髋部骨折患者相比，髋部骨折后发生对侧骨折患者的死亡率更高，并发症更复杂，生活自理能力更差[14-16]。老年髋部骨折患者术后发生对侧骨折已成为目前的研究热点。因此，如何进行有效预防以及采取相应措施来降低髋部骨折后发生对侧骨折的发生率显得至关重要[17,18]。本文根据筛选出的国内外相关文献，针对老年患者髋部骨折术后发生对侧骨折的影响因素进行研究分析，为髋部骨折患者发生对侧骨折的预防提供依据。根据其影响因素的产生原因可分为患者自身固有因素、疾病相关因素和社会因素。

1 患者自身固有因素

1.1 性别

根据文献报道，老年女性患者髋部骨折后发生对侧骨折的风险较男性更高，这主要是由于女性患者绝经后体内雌激素水平降低、体重降低，导致骨密度降低[16,19,20]。

1.2 年龄

有学者认为高龄患者髋部骨折后发生对侧骨折的概率更大，年龄是髋部骨折术后发生对侧骨折的危险因素[5,7,21-23]。Angthong等[21]曾对125例髋部骨折患者（包括髋部骨折后发生对侧骨折患者25例）的年龄分布情况进行了研究分析，统计了55～74岁、75～84岁、＞85岁的3个年龄组中髋部骨折后发生对侧骨折的情况，将55～74岁年龄组患者髋部骨折后发生对侧骨折的相对风险系数定义为1，75～84岁及＞85岁年龄组患者髋部骨折后发生对侧骨折的相对风险系数分别为1.62和3.96。患者年龄增加，髋部骨折术后身体机能和免疫力均低下，全身多伴有其他疾病，常有较重的骨质疏松，则髋部骨折后发生对侧骨折的概率明显增高。

1.3 BMⅠ

Francesco等[24]认为，髋部骨折与BMI指数具有一定相关性。BMI指数越低髋部骨折风险越高，故BMI指数过低也是髋部骨折术后发生对侧骨折的危险因素。

2 疾病相关因素

2.1 骨质疏松

Singh指数为评估骨质疏松程度的一种方法，骨质疏松病理程度越严重，级别越低。有研究发现Singh指数越低，髋部骨折后发生对侧骨折的风险越高[21]，说明骨质疏松的严重程度与髋部骨折后发生对侧骨折的风险呈正相关。骨密度每增加5%，股骨近端发生骨折的危险系数下降25%[25]。Bischoff-Ferrari等[26]报道，使用700～800 IU/d大剂量的维生素D可有效降低髋部骨折后发生对侧骨折的发生率。同时，抗骨质疏松药物二膦酸盐的使用也已被证实可有效预防骨量丢失，降低髋部骨折后发生对侧骨折的概率[27,28]。有研究证实，老年患者髋部骨折术后使用抗骨质疏松药物二膦酸盐进行治疗后随访36个月的对侧骨折发生率可降低41%[29]。

2.2 心脏疾病

心脏疾病对于髋部骨折后发生对侧骨折的不利影响较为复杂：①心脏疾病和髋部骨折有共同的病理生理学机制，如与钙化调控激素、性激素、氧化应激和慢性炎症有关[30,31]；②一些心脏病用药，如常见的处方药包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮类药物均可显著降低骨密度，并导致骨质疏松相关性骨折[32,33]；③有心脏病的患者更易于摔倒，因为多种药物的副作用可能引起平衡失调[33]。

2.3 骨折部位

Juhász等[23]的报道证实，骨折部位可能也是髋部骨折后发生对侧骨折的危险因素。李涛等[35]回顾性分析2001年1月至2011年7月入院的567例单侧髋部骨折的老年患者和30例髋部骨折后发生对侧骨折的老年患者的临床资料发现，单侧髋部骨折的老年患者中转子间骨折376例、股骨颈骨折221例，髋部骨折后发生对侧骨折的老年患者中初次骨折为股骨转子间骨折25例、股骨颈骨折5例。2.3%的初次股骨颈骨折患者发生对侧骨折，6.6%的初次转子间骨折患者发生对侧骨折，其差异具有显著性意义，说明股骨转子间骨折患者的对侧骨折率更高，可能是因为转子部骨密度值低于股骨颈部[36]，在遭受外力时更易发生骨折。髋部骨折固定后，由于破骨细胞的骨吸收作用占优势而发生大量骨流失，且在固定后半年达到峰值，股骨转子部骨量流失率明显高于股骨颈，因此骨密度下降更快也就更易发生骨折[37]。

2.3 手术方法

临床上通常采用手术治疗的方式治疗老年髋部骨折患者，常用的手术方式包括经皮空心钉内固定、髓内钉固定和全髋关节置换术等。Souder等[5]的研究发现，经皮空心钉内固定治疗的老年髋部骨折患者发生对侧骨折的概率是全髋关节置换术治疗患者的2倍，但对于股骨转子间骨折患者，使用动力髋螺钉或髓内钉固定后发生对侧骨折的发生率并无差异。这主要是因为经皮空心钉内固定术治疗后患者下肢可能出现缩短和肌肉萎缩，行走时易出现平衡障碍从而导致摔倒[39]。

2.4 其他伴发疾病

视力低下、痴呆、眩晕的患者因四肢肌力下降或不协调，尤其是下肢肌力减退、行走以及平衡能力较差，易于导致摔倒，从而增加髋部骨折后对侧骨折的风险。合并呼吸系统疾病的患者由于卧床时间较长，自身供氧能力较差可致晕厥，活动量少且行动能力较差，均增加髋部骨折后对侧骨折的概率[21,27]。

2.5 骨折史

Burgers等[12]进行的一项追踪研究发现，1250例股骨颈骨折患者中28%的患者在发生髋部骨折前曾有过骨折史，说明先前发生过骨折的患者增加了髋部初次骨折的风险，而发生过髋部初次骨折的患者又增加了对侧骨折的风险。因为这部分患者更易于跌倒。

3 社会因素

研究证实，髋部骨折后发生对侧骨折的患者大都生活居住在社区保健或养老机构[14]。Lönnroos等[6]研究发现，生活居住在社区保健或养老机构的患者髋部骨折后发生对侧骨折的概率为33%，是发生初次髋部骨折的3倍。这主要是因为相对于家庭护理，社区保健或养老机构缺乏更多、更细致的照顾。此外，生活居住在社区保健或养老机构的患者髋部骨折后发生对侧骨折后很难恢复至术前的行走能力，功能预后不佳。

综上，髋部骨折后发生对侧骨折的高危因素主要可分为患者自身固有因素（女性、高龄、BMI），疾病相关因素（骨质疏松、心脏疾病、股骨转子部骨折、空心钉内固定术、伴发疾病和骨折史），社会因素（社区养老）3大类。老年患者髋部骨折后发生对侧骨折的风险大大增加，可对患者规划治疗措施。患者自身如符合固有因素，则需要重点关注；如涉及到疾病相关因素，临床医护工作人员在治疗过程中必须对此类患者充分重视，针对多方面的因素进行足够的分析和预防，合理应用手术、药物或其他辅助治疗；如果患者有条件，可以居住在更好的社区保健或养老机构，采取积极地措施，降低髋部骨折后发生对侧骨折的发生率，加强患肢功能，改善预后，提高患者的生活质量，增加社会独立性。