直肠癌侧方淋巴结清扫的再思考

韩方海 周声宁

直肠癌侧方淋巴结清扫术存在一定的争议，东西方学者对此的态度截然不同。本文拟从直肠侧方淋巴流向解剖基础、侧方淋巴结转移率、诊疗指南及循证医学证据等方面综合分析其临床意义。

一、侧方淋巴流向的概念

直肠淋巴流向的研究从1895年D. Gerota的研究［1］开始，提出了直肠淋巴流向可以分为上、中、下三个方向。1904年Poirier等对侧方淋巴流向进行更加详细的研究，把侧方淋巴流向分为前、中、后三个方向：前方主要途径前列腺旁、膀胱旁、闭孔淋巴结到髂内动脉周围，中间主要是沿着直肠中动脉沿髂内动脉分支上行，后方是沿着骶中动脉、骶外侧动脉上行。1908年Miles报道了采用腹会阴联合切除手术（abdomino-perineal excision，

APR）治疗直肠癌，具有历史意义的划分，主张根治手术中淋巴结清扫。但是Miles本人对淋巴流向三个方向的理解和现在的概念不同，即使进行和现在相同范围的切除手术，每一个操作步骤的意义也不同。Miles认为上方淋巴流向是沿肠系膜下静脉

到髂总动脉分叉部位或腹主动脉分叉部位，侧方淋巴流向是通过肛提肌上方淋巴结引流入闭孔淋巴结，下方淋巴流向是沿着直肠下动脉，通过alcock管流向髂内动脉。按Miles观点，任何部位的直肠癌向三个方向的淋巴引流机会是相同的：肠系膜下动静脉可在左侧髂总动脉结扎、切断，充分切段肛提肌就是侧方淋巴结清扫，下方淋巴流向属于现在的侧方淋巴流向的一部分。19世纪40年代，经过 Dukes［2］，Westhues［3］，Grinnell［4］等的临床研究指正，上方淋巴流向是沿着直肠上动脉到肠系膜下动脉根部。50年代 Bacon［5］和 Sauer［6］等重新确认侧方淋巴流向是指沿着直肠中动脉到髂内动脉，但是对侧方淋巴流向的淋巴结定位模糊，认为在直肠中动脉根部结扎、切断或者沿着髂内动脉沿线分离就是侧方淋巴结清扫，如果发生髂血管周围淋巴结转移一般认为是晚期直肠癌，没有清扫的必要。1927年，日本学者仙波嘉靖等［7］用色素注射法进行直肠淋巴流向的形态学研究，1940年久留等根据其理论进行了侧方淋巴结清扫，侧方淋巴结转移率为10/126。所谓的侧方淋巴流向是指沿着髂内动脉分支回流到髂内动脉周围以及髂总动脉周围淋巴结，进而回流到腹主动脉周围淋巴结，可以分为4个方向：1.前方，由膀胱下动脉，前列腺动脉，经闭孔动脉到髂总动脉；2.沿直肠中动脉到髂内动脉；3.沿着骶中动脉和骶外侧动脉到腹主动脉分叉部位；4.沿着直肠下动脉到髂内动脉。直肠不同部位淋巴引流大小和方向不同，中上段直肠主要沿着直肠上动脉回流到肠系膜下动脉，下段直肠在上方淋巴引流的同时，有一定的侧方淋巴引流，只有直肠癌侵犯齿状线或者盆腔存在广泛的淋巴结转移才可能发生下方淋巴结转移。

二、侧方淋巴结的转移率

侧方淋巴结转移率与肿瘤部位、浸润深度、环周度、病理分型、上方淋巴结转移、外科清扫技术、淋巴结分界标准、病理学取材以及诊断标准有关。由于侧方淋巴结清扫不作为常规的淋巴结清扫范围，基本都是选择部分病例实施，所以整体的中段以下直肠癌侧方淋巴结转移率尚无确切资料。目前大宗资料主要来自日本，根据日本1991～1998年日本大肠癌研究会2 916例直肠癌淋巴结清扫的资料［8］，Rs段侧方淋巴结清扫率为6.7%，全体病例侧方淋巴结转移率为0.1%，清扫病例的淋巴结转移率为1.9%；Ra段侧方淋巴结清扫率为20.8%，整体转移率为1.5%，清扫病例的转移率为7.4%；RaRb+Rb段侧方淋巴结清扫率为59.7%，整体转移率为9.8%，清扫病例的转移率为16.7%，其中mp为9.2%，aa/a1为12.2%，se/a2为23.5%，si/ai为35.4%。双侧盆腔侧方淋巴结清扫获得常规病理学诊断为阴性的387个淋巴结， RT-PCR检测发现有15.5%的阳性率。综上所述，侧方淋巴结转移主要发生在低位直肠癌，浸润深度大于肌层者。

三、直肠癌全直肠系膜切除术与侧方淋巴结转移

近年来，随着对直肠周围膜解剖研究的深入、直肠癌全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）手术的推广和普及，包裹在直肠固有筋膜内的上方淋巴结可以完整地切除。直肠癌R0切除的评估标准包括直肠全系膜切除的完整性、上切缘和下切缘、环周切缘，而超过直肠系膜区的侧方淋巴结没有包括在内。对低位直肠癌外科治疗的争议问题之一是侧方淋巴结转移问题，因为这些转移的淋巴结不包括在TME手术范围之内。

四、美国国立综合癌症网络以及日本大肠癌规约及指南

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）直肠癌诊疗指南中没有提及侧方淋巴结的概念，只有区域淋巴结和远隔淋巴结的区分，直肠系膜区域以外的淋巴结定义为M淋巴结，具体哪些淋巴结为侧方淋巴结，没有明确提及。日本大肠癌规约（The Japanese Colorectal Cancer Classification，JCCC）对淋巴结进行明确的分组和标号，区域淋巴结包括肠旁、中间、中央、一部分侧方，对侧方淋巴结区域分为区域淋巴结和远隔淋巴结，髂内动脉LN：263D、P，髂总动脉LN：273，闭孔周围LN：283，髂外动脉LN：293为区域淋巴结，腹主动脉LN：216，骶外侧LN：260，骶正中LN：270，腹主动脉分叉：280，腹股沟LN：292为远隔淋巴结（M1）。对淋巴结的分站采用数量和部位相结合的方法，具体淋巴结分站，NX：淋巴结转移情况不清楚；N0：未见淋巴结转移；N1：肠旁淋巴结和中间淋巴结，转移个数在3个以内；N2：肠旁淋巴结和中间淋巴结，转移个数在4个以上；N3：主淋巴结转移或者侧方淋巴结转移。淋巴结清扫的范围，DX：淋巴结清扫情况不清楚；D1：清扫肠旁淋巴结；D2：清扫肠旁淋巴结和中间淋巴结；D3：清扫：上方淋巴结清扫＋两侧淋巴结清扫，可仅清扫263D、263P、283，清扫淋巴结总个数12个以上。日本直肠癌侧方淋巴结清扫手术适应证为：低位直肠癌、浸润深度T3以及T4、肠系膜内有淋巴结转移，根据临床研究可以降低盆腔复发率50%，提高总体生存率8%～9%［8］。

五、侧方淋巴结转移是全身疾病还是局部疾病

西方学者认为直肠癌侧方淋巴结转移是全身疾病，一般发生侧方淋巴结转移，则已经存在血行微转移，侧方淋巴结清扫难以改善总体临床结局，所以对低位直肠癌临床评估浸润深度超过肌层者，进行术前新辅助放化疗+TME手术。日本学者仍认为是局部疾病，对低位直肠癌规范手术为TME+侧方淋巴结清扫，同时保留盆腔排尿和性神经。根据日本结直肠癌协会登记的低位直肠癌侧方淋巴结清扫的统计和随访资料［9］，1978～1998年低位直肠癌11 567例，进行侧方淋巴结清扫5 789例（50%），系膜淋巴结转移率34%，髂内动脉区淋巴结转移率3.6%，髂外动脉区为2.1%。其中总体五年总生存率（overall survival，OS）和肿瘤特异性生存率（cancer specific survival，CSS）分别N2a为45%和51%；N2b为32%和47%；髂内动脉区淋巴结转移为45%和49%；髂外动脉区淋巴结转移为29%和34%；髂外动脉以外区淋巴结转移为34%和27%，IV期患者分别为29%和24%。结论认为盆腔侧方淋巴结转移为局部疾病，但是转移范围超过髂内动脉区的预后不良。髂内动脉区和闭孔区域以外淋巴结转移患者的预后与IV期患者相当，在结直肠癌指南中已经定义为M淋巴结。根据日本资料，侧方淋巴结转移阳性的5年生存率，髂内动脉近段为41.9%～47.9%，髂内动脉远段为25.7%～58.7%，闭孔动脉区为30%～49.2%，髂外动脉区为75%～100%，髂总动脉区和骶中动脉区为0%。腹主动脉LN（216），骶外侧LN（260），骶正中LN（270），腹主动脉分叉（280），腹股沟LN（292）为M淋巴结。关于侧方淋巴结是区域淋巴结还是远隔淋巴结，日本学者认为，选择一部分病例进行侧方淋巴结清扫可以取得良好效果，根据清扫后局部复发率和生存率情况，把侧方淋巴结区域不同部位分为区域和远隔，比欧美学者更为客观。

六、术前放化疗可否取代侧方淋巴结清扫

MRI对侧方淋巴结评估的阳性预测率和阴性预测率分别为21.6%和95%［10］，应用MRI对侧方淋巴结转移的评估具有较高的准确性，可以作为术前评估决定是否放化疗和扩大淋巴结清扫。术前MRI评估盆腔侧方淋巴结长径小于5 mm的病例，仅有5%的患者有转移，侧方淋巴结清扫无明显获益。

欧美学者认为术前放化疗可替代侧方淋巴结清扫，但东方学者则持不同意见。

韩国学者Heung-Kwon等［11］的研究发现，进行术前放化疗的66名中低位直肠癌患者，有超过50%（36/66）对放化疗不敏感，而在这部分患者中，有61%（22/36）侧方淋巴结阳性，总的来说，进行了术前放化疗的中低位直肠癌患者，仍有1/3（22/66）侧方淋巴结阳性。所以，侧方淋巴结清扫仍是可选择治疗方案，术前放化疗不能完全取代之。

七、预防性清扫与治疗性清扫循证医学评价

关于预防性侧方淋巴结清扫，日本JCOG0212研究的近远期临床疗效已经报道［12-13］，侧方淋巴结转移阳性率为7%，进行侧方淋巴结清扫需要更长的手术时间、更多的术中出血量，3、4级严重术后并发症无明显差异。该研究的五年生存率及无病生存率结果，对比TME+侧方淋巴结清扫组，单纯TME组的直肠癌患者不能显示非劣效性；TME+侧方淋巴结清扫组的局部复发率，尤其是盆侧壁复发率更低。日本JCOG0212研究是目前唯一关于直肠癌预防性盆腔侧方淋巴结清扫的多中心随机对照研究，但其为非劣效研究，仍具有较大争议，需进一步的优势性多中心随机对照研究方能阐明其临床意义。

日本学者认为，有临床证据证明有侧方淋巴结转移的腹膜返折以下的直肠癌患者，应行治疗性侧方淋巴结清扫术，可提高总生存率及降低局部复发率［8，14］。

八、腹腔镜下侧方淋巴结清扫和开放手术侧方淋巴结清扫

自临床研究COLOR II的近远期临床疗效报道以来［15-16］，腹腔镜手术治疗直肠癌因有不劣效于开腹的长期肿瘤学疗效以及更优秀的近期疗效，现已普遍得到了学术界的认可。学者们对微创手术的追求是孜孜不倦的，当然侧方淋巴结清扫术也不例外。不少研究报道了腹腔镜侧方淋巴结清扫术的初步探索结果，认为其是安全有效的，但基本上为近期临床疗效报道，与开放手术的远期肿瘤学结果对比仍缺乏多中心随机对照研究验证［17-19］。

综上，直肠癌侧方淋巴结清扫有一定的临床应用价值，但仍需进一步的循证医学证据验证。