锁骨中段骨折的治疗选择

孙伟桐 查晔军 蒋协远

一、锁骨骨折概述

（一）流行病学

锁骨骨折在临床上较为常见，占所有骨折的2.6%～10%，占肩胛带骨折的44%［1-2］，其中大部分患者为男性（68%），左侧损伤占61%［2］。小于20岁的男性患者发生率最高，随年龄增加逐渐降低，而女性患者发生率则相对稳定，但在青少年和老年阶段存在两个高峰［1］。锁骨中段骨折（Allman Group Ⅰ）最常见，占76%～81%，中位年龄为13岁，其次是远端骨折（Allman Group Ⅱ），占17%～21%，中位年龄为47岁，锁骨近端骨折（Allman Group Ⅲ）罕见，占2%～3%，中位年龄为59岁［2-3］。儿童和老年人的主要受伤原因是摔倒，成年人锁骨骨折主要发生于交通事故中，此外运动损伤、工作损伤也是主要的受伤原因。

（二）解剖学基础

锁骨是上肢和躯干唯一的连接，是人体最早骨化但最晚完成骨化的骨骼，其骨化从妊娠第5～6周开始，最晚于27岁完成［4］。其外1/3呈扁平状以适应肌肉的附着和牵拉，中1/3呈管状以抵抗轴向应力，内1/3呈菱形［5-6］。从正面观察锁骨近似于直线形，而从上面观察呈“S”形。锁骨有两个弯曲，这使其能够吸收更多应力。第一个弯曲占超过锁骨一半长度，位于内侧，向前方凸起，直径较大。第二个弯曲位于外侧，向后方凸起，半径约占内侧弯曲的一半（36mm vs. 66mm）［7］。

锁骨骨折发生率高的主要影响因素包括：位置浅表、独特的结构和肌肉分布。锁骨位置浅表，仅位于皮肤和颈阔肌下，缺乏肌肉、脂肪保护，中外1/3交界处皮质最薄，中段轻微的弯曲降低了其力学强度，而肌肉、韧带主要分布在内、外侧两个关节周围，这都使得锁骨中段更容易骨折［4,8］。锁骨中段发生骨折后，近段因胸锁乳突肌牵拉向后上移位，远段因上肢重力作用和胸肌牵拉向前下移位［8］。

锁骨通过肩锁关节和胸锁关节与肩胛骨、胸骨连接，因此，锁骨与肩胛骨协同运动。手臂上抬过程中，锁骨围绕胸锁关节上抬11～15°、后缩15～29°、向后旋转15～31°。肱骨上抬90°以内时，锁骨旋转程度较小，故锁骨骨折早期康复时应尽量避免过肩运动，以限制骨折端的旋转应力［8］。

（三）受伤机制

长期以来，锁骨骨折被认为是摔倒时手掌撑地引起的。直到上世纪60年代，人们才把锁骨骨折与肩部直接受到撞击联系起来［9］。1967年 Allman［10］认为锁骨中段骨折是由摔倒时手掌撑地引起的，锁骨远端骨折是由肩关节受向下直接暴力引起的，而锁骨近端骨折源于肩关节受到外侧直接暴力。1988年，Stanley等［9］通过分析121例锁骨骨折患者的受伤机制发现，106例患者（87%）因摔倒时肩关节着地受伤，9例患者（7%）受伤原因是肩关节受到直接暴力打击，只有7例患者（6%）的受伤机制是手部撑地。对肩关节进行力学分析后，他认为肩关节直接受力可以超过锁骨折断载荷临界值并造成锁骨中段骨折。如今，大量的研究证实肩关节直接受力（摔倒或直接打击）占锁骨骨折受伤原因的85%～94%［8］。此外，锁骨骨折也可见于摔倒时手撑地、癫痫时肌肉痉挛、病理性骨折、应力性骨折等。

（四）骨折分型

自上世纪60年代起，骨科医师提出多种分型系统以指导锁骨骨折的诊断和治疗，如Allman分型、Neer分型、Edinburgh分型（随后被发展为Robinson分型）、Craig分型和OTA/AO分型。其中应用最广泛的分型系统是Allman分型，如今Robinson分型和Neer分型也开始流行起来［4］。

二、治疗方式与选择

（一）概述

锁骨骨折有多种不同的治疗方法，大体上可以分为手术治疗和非手术治疗。治疗的目的是在获得骨折愈合的同时，尽可能降低死亡率、减少功能损失和残存畸形。本文旨在探讨锁骨中段骨折的治疗方法，故有关锁骨远段、近段骨折的治疗不再赘述。

对于无移位的锁骨中段骨折，骨科医师的观点是一致的：采取保守治疗［11］。但是对于移位的新鲜锁骨中段骨折的治疗，骨科界存在争论。Neer［12］在1960年报道了2235例锁骨中段骨折经保守治疗后不愈合率仅为0.13%，随后Rowe［13］在1968年统计了566例经保守治疗的锁骨骨折患者，发现不愈合率仅为0.8%，这两项研究使得保守治疗成为了锁骨中段骨折的推荐治疗方法。但是Hill等［14］通过随访52例保守治疗的移位成人锁骨中段骨折患者后发现，15%的患者发生了不愈合，31%的患者不满意保守治疗的结果。同时，随着内固定技术、材料的高速发展，锁骨中段骨折切开复位内固定术的并发症日渐降低，越来越多的学者认为手术治疗在综合疗效上高于非手术治疗。对于移位的新鲜锁骨中段骨折，目前观点相对一致的绝对手术指征包括：①合并神经血管损伤的锁骨骨折，需要手术探查，无观察指征的患者；②开放性或潜在开放性骨折［8,11,15］。骨科医师需要结合患者是否有合并损伤、身体健康条件、美观要求、职业、经济情况、医师自我经验、技术水平、医院设备条件等因素，综合考虑，灵活选择最佳治疗方案。

（二）非手术治疗

锁骨中段骨折的非手术治疗主要包括吊带制动和手法复位后8字绷带制动两种。手法复位的主要方法是：患者端坐于凳子上，双肩后伸，骨科医师在患者背后抓住双肩外侧向上、向后用力，复位骨折［11］。复位后，使用8字绷带制动4周，然后开始肩关节主动活动，6周后可以进行一些简单的工作，3个月后可以开始参与非接触式运动项目［4］。

研究表明吊带制动和8字绷带制动两种方法在远期功能、美观效果上无明显差异［16-17］。Ersen等［16］进行了一项针对60例患者的前瞻性随机对照试验，发现8字绷带组患者制动后第1天的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）显著高于吊带组。因此，他们认为应用吊带制动不但操作上更加简便，而且可以减轻短期疼痛，进而推荐使用吊带进行锁骨中段骨折的非手术治疗。Andersen等［17］进行的针对79例患者的前瞻性随机对照试验也发现8字绷带患者会发生更多的皮肤并发症，而且依从性更差。因此，虽然两种非手术治疗方法在远期疗效方面没有明显差异，但从短期舒适度、患者依从性角度出发，吊带制动似乎更有优势。

（三）手术治疗

目前，治疗锁骨中段骨折的手术方式主要有3种：钢板内固定术、髓内针内固定术和外固定术。每种术式均有相应的适应证、优势和不足，术式的选择取决于患者骨折类型、身体状态、医师的偏好和技术水平。

切开复位钢板内固定术是移位锁骨中段骨折的标准手术治疗方法。钢板可以控制骨折端旋转、提供坚强固定、实现骨折端加压、允许早期活动，但有损伤周围神经血管的风险，需要剥离更多软组织，影响骨折端血运［4］。髓内钉内固定术手术切口小、软组织破坏少、再骨折发生率低、损伤锁骨上神经风险小、愈合快，但是缺乏可靠的锁定方法、控制长度及旋转差，不宜用于粉碎严重的骨折［4,7］。外固定术不破坏骨膜及周围软组织，血运保护好，但固定针穿出皮肤，增加了感染的风险，需要精心的针道护理，适于身体健康情况差、局部软组织条件差、开放性骨折、骨折感染患者［4,18］。北京积水潭医院2016年对比研究了89例锁骨中段骨折患者的疗效，发现外固定术组的术中出血量、手术时间优于钢板固定组，但术中对位相对较差［19］。

（四）非手术治疗与手术治疗的比较

1.上肢功能：锁骨中段骨折治疗的首要目标是最大程度恢复患侧上肢功能［8］。有大量临床研究对比了手术与非手术治疗患者的患侧上肢功能恢复情况，但是并没有强有力的证据支持手术治疗［20］。很多临床研究［15,19,21］认为手术治疗后患者的上肢功能评分优于非手术治疗患者，但笔者认为这实际上只是统计学上的差距，临床意义不大。很多非手术治疗患者获得了令人满意的功能，如Nordqvist等［22］总结了225例非手术治疗的锁骨中段骨折，其中185例获得了较好的功能。

从恢复上肢功能的角度，最新的文献也不支持对移位的锁骨中段骨折常规行手术治疗。Woltz等［23］随访了160例移位的锁骨骨折患者，以Constant评分和臂、肩、手功能障碍（disabilites of the arm, shoulder,and hand,DASH）评分为指标衡量患者上肢功能，发现两种治疗方式患者的上肢功能在伤后6周、3个月、1年时没有显著差别。最新的Meta分析［24］发现手术治疗后的上肢功能在统计学上略好于非手术治疗，但在临床上并没有优势。George等［25］分析立即手术、延期手术和非手术治疗三种治疗方式的长期结果时，甚至得到非手术治疗后上肢功能更好的结果，但该结果可能与研究设计的缺陷有关。该研究中预期治疗结果差的患者进入了立即手术组，随访中疗效不满意的进入了延期手术组，这增加了该研究的偏倚。2013年的一篇多中心随机对照研究［26］对比了锁骨中段骨折手术和非手术治疗的疗效，研究人员发现手术治疗可以显著降低骨折不愈合率，改善伤后1年的上肢功能，但排除不愈合患者后，两组患者的患侧上肢功能没有显著差别，这说明手术治疗更好的功能性结果源于较低的不愈合率，而如今大部分对比两种治疗方式功能性结果的研究都没有排除不愈合、畸形愈合患者后的分析，这可能会夸大手术治疗对上肢功能的改善效果。综上所述，现在并没有足够证据证明手术治疗在恢复上肢功能方面比非手术治疗有明显优势。

2.不愈合：传统的治疗理念认为非手术治疗的不愈合率更低。上世纪 60年代，Neer［12］和 Rowe［13］通过大样本量的研究发现非手术治疗患者的不愈合率小于1%，他们认为手术治疗会因为软组织剥离多、固定不足够充分等原因降低愈合率。但是，如今大量研究认为非手术治疗的不愈合率高于前人的研究结果。Robinson等［27］报道了锁骨中段骨折24周的不愈合率是4.5%，老年、女性、骨折移位大、粉碎为不愈合的独立危险因素。Hill等［14］报道的不愈合率高达15%，2012年的一篇Meta分析［28］也报道了15%的非手术治疗不愈合率。

最近的大量临床研究证实了手术治疗在愈合率方面的优越性。2017年荷兰进行的一个多中心随机对照试验［23］发现锁骨中段骨折非手术治疗的不愈合率远高于手术治疗（23.1% vs. 2.4%），Woltz等［24］完成的一项Meta分析认为手术治疗可以降低锁骨中段骨折的不愈合率，Smeeing等［29］最新的研究也认为手术治疗的愈合率显著高于非手术治疗。的确，非手术治疗在愈合率方面存在不足，但是总体来看，非手术治疗患者骨折不愈合并不常见，单纯为预防骨折不愈合对全部锁骨中段骨折患者行手术治疗会导致过度医疗，6～7.5例患者会为预防1例骨折不愈合而全部进行手术［26,30］，故笔者并不推荐单纯因非手术治疗不愈合率稍高而对移位的锁骨中段骨折常规行手术治疗。

3.畸形愈合：锁骨中段骨折非手术治疗难以解剖复位并维持复位，因此其畸形愈合率大于手术治疗。很多研究［15,28,31］表明非手术治疗会明显增加畸形愈合率。一般情况下，畸形愈合给患者带来的影响主要来自两方面：①患侧上肢功能；②美观。

目前，畸形愈合是否影响患侧上肢功能存在较大争议。Andermahr等［32］进行的一项定量解剖学研究表明锁骨畸形愈合会影响肩关节外展和过头运动。Lazarides等［33］报道了男性锁骨短缩超过18mm、女性超过14mm会带来较差的治疗效果。Thormodsgard等［34］也发现锁骨短缩超过2 cm的患者上肢功能更差、满意度更低。但是也有大量的回顾性研究报道了短缩愈合的锁骨骨折患者有不错的上肢功能和较低的并发症发生率。Rasmussen等［35］回顾性分析了136例保守治疗的锁骨中段骨折患者短缩程度和临床疗效之间的关系，发现锁骨短缩超过20mm并不会带来更差的临床结果。Nordqvist等［36］随访85例锁骨骨折畸形愈合的患者5年后，发现患者健侧和患侧肩关节的活动、力量和Constant评分没有显著差异。Figueiredo等［37］也发现患者锁骨的短缩程度与DASH评分无关。事实上，先天性锁骨缺如（如颅骨锁骨发育不全综合征）和手术切除锁骨对患者的上肢功能也只有很小影响［38］。因此，非手术治疗导致的锁骨骨折畸形愈合不一定影响上肢功能，需要大样本量的临床研究进一步探讨畸形愈合和上肢功能的关系。

锁骨骨折畸形愈合会导致患处皮肤隆起、双肩不对称，但随着骨痂塑形，患侧肩部的外形会有所改善。手术治疗患者则不可避免会留下瘢痕，日常生活中，锁骨部位瘢痕难以被衣物覆盖，影响美观。有研究认为手术治疗后患者对外观的满意度更高［19,23,26］。但是更大样本量的研究却得出相反的结论，2012年李海［39］对254例成人移位锁骨中段骨折的回顾性分析发现保守治疗患者对外观的满意度远高于手术治疗。由此可见，锁骨骨折后手术或非手术干预均会影响美观。从美观角度考虑治疗方式时应充分与患者沟通，尊重患者意见。

4.经济学因素：一般情况下，锁骨中段骨折非手术治疗费用相对较低。Robinson等［26］报道切开复位钢板螺钉内固定术的治疗费用远高于非手术治疗。Walton等［40］使用决策树分析法发现非手术治疗的期望花费比手术治疗少11650.56美元，只有当非手术治疗的延迟手术率达到95%且手术治疗患者的再手术率小于15%时，非手术治疗才会失去经济学优势。Pearson等［41］进行的多中心随机对照研究认为手术治疗的成本效率主要取决于手术治疗相对于非手术治疗功能优势的持续时间，如果持续时间大于9.3年，手术治疗的成本效率就是可以接受的，但实际上，由于缺乏长期随访，手术治疗的功能优势很难定量分析。但是，学术界对于锁骨中段骨折两种治疗方式花费的观点也不是完全一致的。Althausen等［42］经过对204例患者治疗费用的分析、计算后，认为手术治疗后的患者回归工作更快，需要的止痛药和物理治疗更少，可以抵消掉其花费的手术费、麻醉费和住院费，进而平均可以节约5091.33美元。

我国也有关于两种治疗方式费用比较的研究。2012年李海［39］的临床研究显示锁骨中段骨折手术治疗的平均费用是10669.07元，而非手术治疗的费用远低于手术治疗，平均为647.32元。由于不同国家的医疗体系、医保政策不同，国外的研究对我国情况的指导意义有限，而我国相关研究较少，锁骨中段骨折发生率较高，对其治疗方式成本效率的认识不够深入会增加社会的卫生经济负担。因此，笔者认为应该有更多相关研究加深骨科医师对我国锁骨中段骨折治疗成本效率的认识。

5. 其他：锁骨中段骨折的手术治疗除了有上述并发症外，还常伴随内固定物刺激、锁骨上神经损伤、感染、再骨折等。Asadollahi等［43］报道的手术治疗总体并发症发生率是14.5%，不愈合率为6%，感染率为3.6%，因刺激症状导致的内固定物取出率为23%。Li等［44］报道总体手术并发症发生率高达86%：内固定物突出或刺激59%，胸前壁麻木16%，切口裂开或感染5%，钢板周围骨折3%，内固定物取出后骨折3%。由于不同地区的经济条件、技术水平有差异，文献中关于手术并发症的发生率差别很大，但是较为一致的是：锁骨中段骨折手术治疗最常见的并发症是内固定物相关症状，大部分伴有内固定相关症状的患者会进行二次手术取出内固定物。

锁骨中段骨折非手术治疗则不会出现内固定物刺激、感染等并发症，但也会有部分患者因不愈合等原因进行二次手术。Robinson等［26］报道的非手术治疗患者的二次手术率是17.1%，而手术治疗为27.4%。Woltz等［24］进行的Meta分析指出非手术治疗和手术治疗的二次手术率分别为16.6%和17.6%。由于锁骨中段骨折的非手术治疗不会出现感染、内固定物刺激、胸前壁刺激等并发症，且二次手术率较低，笔者认为非手术治疗在这些方面具有巨大优势。

三、结语

锁骨中段骨折的发生率较高，预后较好，但对于移位的新鲜骨折的治疗，骨科界争议较大。基于两个大样本量研究的传统观点推荐保守治疗，但随着内固定技术和材料的发展，手术治疗逐渐获得了更多关注。支持手术治疗的学者一般认为手术治疗患者可以获得更好的上肢功能、较低的不愈合率和更好的外观。但笔者持以下观点：①目前尚没有足够证据支持手术治疗在恢复上肢功能方面比非手术治疗有明显优势；②非手术治疗不愈合率的确高于手术治疗，但因此全部行手术治疗会导致过度医疗；③非手术治疗导致的畸形愈合是否影响上肢功能存在争议；④两种治疗方式均影响美观，具体审美需求取决于患者；⑤目前可以认为非手术治疗费用远低于手术治疗；⑥非手术治疗二次手术率低，较少发生感染、再骨折、胸前壁麻木等并发症。

基于以上观点，笔者推荐对于成人移位的锁骨中段骨折急性期行正规的非手术治疗。但是目前在没有有力证据支持手术治疗的情况下，对于锁骨中段骨折的过度医疗较为严重。Ban等［20］经过调查发现瑞典、丹麦和芬兰3个国家中超过80%的医院对锁骨中段骨折主要行手术治疗，我国情况也与之类似。因此，更大规模的临床实验结果对移位的锁骨中段骨折的争论刻不容缓，但在此之前，应尽量避免对其过度医疗。

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