肘关节镜的临床应用进展

陈宏 潘佳栋 阮健

肘关节镜应用的研究始于1931年，当时认为肘关节镜造成神经血管损害的危险远大于关节镜诊治所能带来的益处。随着研究的深入，这一看法逐渐被纠正［1］。肘关节周围复杂的血管神经及狭小的操作空间要求术者对解剖结构非常熟悉。最初，肘关节镜仅仅用于疾病诊断和游离体摘除，自1985年Andrews和Carson［2］发表文章后，该技术的应用取得了巨大进步，并确立了最初的肘关节镜手术规范，手术指征也不断丰富，包括各种关节炎、滑膜炎及外上髁炎的清扫，骨折复位内固定，肘关节不稳定重建等。伴随关节镜课程的开展和外科医师技术的成熟，一些原来需要开放的手术，比如骨折固定、韧带损伤重建，都可以在肘关节镜辅助下完成。本文将聚焦当前肘关节镜技术的临床应用进展，并展望其将来的发展方向。

一、手术体位

肘关节镜手术体位经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展过程。20世纪80年代末Andrews等［3］提出肘部病变的关节镜手术应在仰卧位进行,初步制定该手术的操作流程并逐步标准化。1989年Poehling等［4］发展了俯卧位技术，这一改变被认为是肘关节镜技术最大的进步之一,其优点有：①不需要牵引；②手臂位置稳定,方便术者操作；③提高肘关节活动灵活性；④当需要切开手术时,无需再更换体位；⑤肘关节后间室的视野清晰。1992年O'Driscoll和Morrey［5］开展了侧卧位肘关节镜手术，被认为非常有利于肘关节镜手术的开展。与俯卧位相比，侧卧位使用了上肢支架，减少肢体对患者胸腹部的压迫，有一定优越性。

二、手术入路

尽管肘关节镜手术入路的选择常取决于术者喜好与病变位置，但寻求更加安全且便于操作的手术入路却一直是关节镜外科医师和解剖学家共同关心的焦点。目前常用的肘关节镜入路包括：中外侧入路（软组织点）、前外侧入路、前内侧入路、近端前内侧入路、近端前外侧入路、前上外侧入路、外侧垂直入路、后正中入路、后外侧入路等。①近端前内侧入路：位于肱骨内上髁近端2 cm,内侧肌间隙前方2 cm。②前内侧入路：位于肱骨内上髁远端2 cm,前方2 cm。③近端前外侧入路：位于肱骨外上髁近端2 cm,前方1 cm。④前外侧入路：位于肱骨外上髁远端3 cm,前方1 cm。⑤前上外侧入路:位于肱骨外上髁前方2 cm。⑥外侧垂直入路：位于肱桡关节间隙。⑦中外侧入路（软组织点）:位于肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨小头之间。⑧后正中入路:尺骨鹰嘴尖近端3 cm。⑨后外侧入路:鹰嘴尖近端 3 cm,肱三头肌腱外侧,肱骨外侧缘。虽然有多种入路方式，但至今并没有一组被外科医师公认最安全、最有效的入路点组合。目前前内侧、前外侧和后侧入路是仰卧位时较常用的入路；而俯卧位时则较常选用近端内外侧、中外侧和后正中入路。

肘关节镜入路周围神经密集，术中极易损伤，其中最易受损的是桡神经［6］。特别是前外侧入路，术中如不注意保护桡神经，极有可能造成严重后果。肘关节前外侧入路主要包括近端前外侧入路、前外侧入路和外侧入路。外侧入路在早期应用较多,但该入路术后患者易出现桡神经症状，因此已逐渐被近端前外侧入路取代［7］。近端前外侧入路距离桡神经最远，镜子操作灵活，为外侧入路中最安全、有效的入路［8］。吴关等［9］研究发现肘关节近端前外侧入路与前外侧入路之间的连线区可向前方5mm进行操作,但越靠远端距离桡神经越近,神经损伤风险越大;前外侧入路与外侧入路之间连线区域距离桡神经较近,不建议向前方改变入路。

解剖研究发现在患者俯卧或侧卧,肘关节屈曲时,近端内、外侧入路比前内、前外侧入路更远离相邻神经,且在俯卧位下操作更方便,能够清楚地观察前室、外侧室。一些学者认为肘关节镜最初的进镜点采用近端内侧入路更安全,该入路与尺神经相距4 cm，在危险距离之外;关节充盈情况下,其与正中神经相距2 cm,是所有入路中距正中神经最远的。王虎等［8］解剖研究发现近端前内侧入路距离尺神经、正中神经最远，是内侧最安全的入路。他们认为肘关节镜最初入镜点选择在内侧并将肘关节屈曲90°时穿刺更安全。Verhaar等［10］发现：前外侧入路距桡神经比前内侧入路距正中神经更近，因此他们认为选择前内侧入路作为第一入路更安全。Stothers等［11］认为近端前方入路较传统的前方入路安全性高，且对肘关节前间室的显露也更全面。Field等［12］在对10例肘关节标本进行关节镜入路研究后也得出类似的结论，并推荐使用近端前内侧入路作为第一入路。O'Driscoll和Morrey［5］认为肘前方入路损伤神经血管的风险较肘后入路更大，因此选择“软点”入路作为第一入路。总体来说近端前外侧入路、近端前内侧入路、中外侧入路是一组安全有效的入路点，配合后正中入路可清楚观察肘关节3个间室。

三、手术适应证

虽然肘关节镜的运用因肘关节结构复杂并紧邻神经血管而受到限制，但关节镜技术可提供更好的关节内视野、更少的手术创伤、更短的术后康复时间。理论上，镜下可观察肘关节内任何部位病变并对其处理，目前肘关节镜已逐渐取代开放手术,成为治疗大多数肘关节疾患安全且有效的方法。

（一）肘关节游离体

据Bellemere［13］统计，在肘关节镜临床应用中，常见的适应证依次是游离体、剥脱性骨软骨炎和滑膜皱襞。剥脱性骨软骨炎产生的游离体通常于桡骨小头附近,骨软骨损伤产生的游离体常于损伤处附近,滑膜软骨瘤病的游离体则一般位于前间室。对于较大的游离体取出,常需要扩大入路, 为避免扩大入路时伤及桡神经，从关节内侧取出相对安全。传统的切开清理手术创伤大,很容易与关节粘连。同类文献报道针对上述患者施行肘关节镜下游离体取出及关节清理术,病史较短的患者在术后疼痛缓解、关节活动范围改善等方面明显优于病史较长者,早期效果满意。关节镜下清理术操作简便、损伤小、恢复快、功能改善显著、并发症少,是肘关节游离体诊断和治疗的有效方法。

（二）骨性关节炎

肘关节镜通过清除骨赘及游离体可治疗轻至中度的肘关节骨性关节炎。手术目的是减轻疼痛、绞锁和改善关节活动范围。肘关节镜手术的优点：①切口小,软组织创伤小,整个关节腔都可以探查;②用磨钻等工具直视下切除骨赘,减少了正常骨组织的切除量；③术后疼痛减少,可以早期康复,尽快恢复功能,这点对运动员尤其重要。治疗肘关节骨性关节炎，俯卧位或侧卧位具有优势,因为术中可以较大范围的屈伸肘关节来检查是否存在撞击,若存在撞击或屈伸受限，用磨钻清除骨赘或鹰嘴尖可以改善症状。Redden等推荐关节镜下的肱尺关节成形术,又称Outerbridge-Kashiwagi技术, 即通过鹰嘴窝开窗术进入前间室。据文献报道,鹰嘴窝开窗术有良好的临床效果,但是影像学上有一定的骨赘增生复发率［14-15］。

（三）滑膜炎

关节镜下滑膜切除术,手术疗效肯定。风湿性关节炎的关节镜治疗近年来报道较多,比较一致的看法是肘关节镜对于LarsenⅠ、Ⅱ的类风湿性关节炎效果良好,但对晚期病例效果欠佳［16］。

（四）剥脱性骨软骨炎

肘关节剥脱性骨软骨炎好发于青年人，特别是投掷运动员或体操运动员。临床表现为关节外侧的钝痛及肘关节活动范围减小,尤其是伸肘活动受限,部分患者有关节弹响或交锁。关节镜下可对剥脱软骨行清除及微创软骨成形术,术中应该彻底检查关节腔,尤其是外侧间室,对肱头小头前方检查可通过中外侧入路,须常规从后外侧入路彻底检查肱骨小头后方。治疗方法包括路径钻孔，消除分离的片段或松散的结构。Uribe等［17］于1994年最先报道肘关节镜下关节清理术治疗2l例竞技体育运动员的肘关节剥脱性骨软骨炎,优良率达到75%。

（五）肱骨外上髁炎

网球肘,又称为肱骨外上髁炎,或近端伸腕肌腱病、桡侧腕短伸肌腱病、肘关节外侧腱病等。对于肱骨外上髁炎,保守治疗一般可以取得良好效果。手术指征是经过正规保守治疗仍长期疼痛或肘关节功能受限的患者,多数专家认为症状至少持续6个月才考虑手术治疗。目前网球肘的手术治疗分为切开手术、关节镜下手术及经皮手术三种方式。网球肘切开手术治疗方式繁多,有些尚存在争议, 缺乏有力的临床研究证据。相对于开放手术,肘关节镜治疗肱骨外上髁炎具有优势,因为镜下手术可以保留伸肌腱的共同止点,且可以彻底检查关节腔,处理可能伴有的滑膜炎或关节囊损伤。镜下手术时,近端内侧入路可用于放置关节镜，近端外侧入路作为工作通道。术中彻底清除桡侧腕短伸肌在肱骨外上髁的止点至关重要。对网球肘这样一种常见的疾病,目前关于肘关节镜下手术治疗的临床研究还很少,建立一套更加合理、有效的治疗及评价体系还需要更多的努力。

（六）肘管综合征

肘管综合征为上肢神经卡压中第二常见的疾病。原发性肘管综合征的手术治疗方法一直有争议。松解Struthers腱弓,内侧肌间隔,滑车上肘后肌和弓状韧带,以及FCU筋膜四个结构的开放松解并前置尺神经一直是主流术式。其优点是确保神经张力减少,缺点是需要广泛的软组织剥离,神经伴行的尺侧上副动脉损伤致神经缺血。多个随机对照试验研究证实,开放原位减压术的结果和前置类似,但并发症相对较少［18-19］。因此开放原位减压术开展越来越多。开放原位减压术的有效性获得证实后,为了减小手术创伤和并发症,很多学者开始尝试关节镜下肘管松懈术,证实了其安全性和有效性，并提示关节镜下肘管松懈术较开放原位减压术有更高的满意度和更低的并发症发生率。除了有效性与传统手术类似外,关节镜还有创伤小、手术时间较短、松解广泛、并发症少等优势。有多位学者如Tsai等［20］、Hoffmann 等［21-22］、Mirza 等［23］、Cobb［24］都研发了自己的技术,他们的特点类似,主要是配套器械有所区别。Tsai等［20］在1989年首次提出内镜下肘管松解术，之后Mirza及Cobb等教授改良了他的技术。Mirza等［23］报道了在肱骨内髁与鹰嘴之间设计3 cm的V字切口来完成肘管松解。2006年，Hoffmann 及 Siemionow［21］提出了与 Tsai完全不同的手术方式，Hoffmann的技术不同于从内向外的手术方式，他设计的切口可对尺神经进行原位松解。且Hoffmann的手术方式在小切口的基础上松解尺神经的远近端最为彻底。肘管综合征内镜松解技术大大缩短了手术切口长度和时间，手术器械和方式的改良都是为了达到以下几点：更小的切口，减少对神经血供的影响，避免神经医源性损伤。

四、肘关节镜应用的趋势及进展

（一）肘关节镜下肱三头肌修复

肱三头肌撕裂患者以往在重体力劳动人群中比较多见，但现在也出现在健身房中热爱锻炼的人群中。这类患者大多比较活跃并喜欢健身房的负重训练。三头肌撕裂可表现为肌腱自附着点完全或部分撕裂，肌肉内部撕裂或肌肉肌腱连接点撕裂。Savoie等［25］首先报道了关节镜下肱三头肌修复。患者可俯卧或侧卧位，周围采取一定措施保护好尺神经。最初的后侧入路为后正中入路，大概位于鹰嘴近端3 cm处。注意后路进入时若走行偏内侧有损伤尺神经的风险。下一步沿着三头肌外侧边缘走行建立后外侧入路，观察到撕裂的肌腱。之后将镜头移动至后外侧入路，刨削器放置于后正中入路。利用锚钉将三头肌固定至鹰嘴。术后肘关节完全伸直位固定，用铰链式支具进行康复锻炼，每周屈曲10°，术后6～8周达到最大的活动度。12周后开始做抗阻力运动，4～6个月后负重及参加体育活动。Brown等［26］回顾了10例三头肌远端完全撕裂关节镜下修复的患者，经超声确诊术后6周愈合，3个月后达到完整活动度，但有1例患者三头肌远端入路出现持续疼痛。

（二）肘关节镜下骨折修复

肘关节骨折开放手术常有神经损伤、肘关节粘连、僵硬、异位骨化等并发症，而肘关节镜能给手术医师提供关节内视角，不用破坏关节稳定结构，因而在治疗肘关节骨折有明显优势。但目前关节镜仅能处理简单骨折，对于一些复杂的粉碎性骨折则仍需开放手术治疗。

桡骨小头骨折占全部肘关节骨折的33%。Mason依据骨折移位程度，将桡骨小头骨折分为3型，单纯1型可行保守治疗，2型骨折需行切开复位内固定，3型骨折则可选择切开复位内固定或桡骨小头置换。如桡骨小头骨折复位不佳则易遗留肘关节疼痛、前臂旋转功能障碍及创伤性关节炎等并发症。切开复位内固定术后易出现肘关节粘连、僵硬、异位骨化等并发症。2004年Dawson和Inostroza［27］报道利用关节镜与经皮穿针相结合对l例11岁的桡骨颈骨折患者进行固定并获得成功,这是最早在关节镜辅助下固定桡骨近端骨折的报道。Rolla等［28］报道了6例肘关节镜下桡骨小头复位内固定患者的初步疗效，所有患者均在6个月内恢复至伤前功能水平。Michels等［29］采用关节镜技术治疗Mason 2型桡骨小头骨折，14例患者5年随访数据显示：Mayo肘关节评分优秀11例、良好3例。

尺骨冠状突骨折常导致肘关节不稳定，反映了肘部创伤的严重程度。尺骨冠状突骨折在直视下将骨折复位内固定非常困难，而关节镜下手术具有创伤小、恢复快的优点，在急性肘关节创伤中，不仅可以对小骨折块或脱落软骨进行清理,同时还可行复位内固定术［30］。Adams等［31］报道了他们团队关节镜下辅助2型及3型冠状突骨折的治疗经验。利用前侧十字韧带引导顺行植入空心钉，5例患者随访32个月，Mayo肘关节评分满分。杨顺等［32］对14例关节镜下辅助治疗尺骨冠状突骨折，均能达到解剖复位，随访12.6个月后肘关节特种外科医院评分平均为33分。肘关节镜下手术由于不破坏关节囊和韧带结构的完整性，术后疼痛以及软组织创伤反应较切开手术轻，能早期进行关节活动，促进功能恢复。

（三）镜下二头肌修复

二头肌腱撕裂通常发生在剧烈活动或大负荷运动中。肌腱的撕裂发生在肌束的反常收缩时，比如提重物或移动家具时。肱二头肌桡侧囊的关节镜操作需要患者全麻或局麻下取前臂伸直旋后位。关节镜下观察二头肌远端附着点，在一定活动度下能对部分撕裂肌腱进行动态评估。通过灌注好的肱二头肌桡侧囊能用最小的切口提供放大的视角［33］。Sharma及MacKay［34］描述了一种关节镜下修复二头肌完全撕裂的“Endobutton”技术，术后可早期活动。对于肌腱病灶清扫患者，可立即恢复肘关节活动度，抗阻力运动在3～4周后恢复。肌腱修复患者4～6周开始轻度运动，力量训练在术后12周开始。

（四）外侧副韧带修复

肘关节外侧副韧带复合体损伤会导致严重的日常生活功能缺失，不同于内侧副韧带损伤后仅在运动时出现疼痛及不稳定现象，肘关节外侧副韧带功能不全能让日常生活最简单的活动变得困难。从椅子上撑起，挥手或者开门都能导致疼痛及肘关节不稳定。O'Driscoll等［35］首次提出肘关节后外侧旋转不稳定的概念,同时指出外侧尺副韧带维持肘关节后外侧最重要的稳定结构，之后人们对肘关节后外侧旋转不稳定的认识与治疗逐渐加深和发展。对肘关节后外侧不稳定的手术治疗基于病因分为不同的方式：急性脱位、复发脱位及后外侧旋转不稳定。基于重建的时机对手术步骤也可分为不同方式：韧带撕裂修复，外侧副韧带复合体紧缩，肌腱移植重建等。

急性肘关节脱位保守治疗最常见的并发症是关节僵硬，而不是复发性的肘关节不稳定。一部分患者可通过手术干预获益，这些患者包括：影像学上可见的肱骨撕脱骨折患者，有较高功能要求的患者，职业运动员，关节多发损伤患者，肘关节脱位保守治疗后复发性不稳定患者。这些患者都是关节镜下外侧副韧带修复的潜在患者。

手术需要先建立近端前内侧入路，行前间室诊断性的关节镜检查，之后在鹰嘴近端3 cm设计后正中入路。Dzugan等［36］报道了7例利用该方式手术的患者，90%的患者能保持至少2年的稳定性。

（五）镜下肘关节僵硬的治疗

引起肘关节强直的病因有关节内和关节外因素。前者包括关节内创伤、游离体、滑膜炎及异物；后者包括关节囊挛缩、侧副韧带损伤与粘连、伸屈肌肉挛缩、异位骨化、皮肤瘢痕挛缩等; 全身因素如脑外伤、脑瘫、神经功能紊乱等也可引起肘关节强直。肘关节屈伸活动受限较轻或受伤时间较短，经正规理疗康复锻炼，大部分能恢复到功能性活动范围。如果经过正规理疗康复锻炼3个月，关节活动仍未达到功能性活动范围，甚至完全无改善，或肘关节周围已出现骨赘及关节内存在游离体时，则需手术松解。合并有关节纤维化的僵硬肘关节通常有严重的功能损害。关节镜下手术的适应证为关节内因素造成的肘关节僵硬,但不应包括肘关节骨性强直,或者有明显的骨性异常及畸形。肘关节镜下手术的禁忌证：①关节周围大面积肌肉僵硬、皮肤瘢痕；②肘关节僵硬,完全没有屈伸活动度，肘关节腔完全消失。开放手术可以解决关节外因素所造成的肘关节僵硬,例如肌腱延长、瘢痕成形、皮瓣移植等。Bionna等［37］、Degreef等［38］和Pederizini等［39］均有关节镜下肘关节松解取得良好效果的报道。开放或者关节镜，亦或是联合应用，最重要的是鉴别、保护需要松解的神经。

综上所述，肘关节镜的应用范围正在不断扩大，但肘关节镜技术的有效性目前仍缺乏前瞻性随机对照的实验证据，大多数报道证据等级限于4～5级。如今微创概念已渗透至骨科各领域，肘关节也不例外。未来发展肘关节镜技术的关键在于保证手术安全性和有效性。术者只有经历严格的技术训练，才能避免对肘关节周围重要神经血管的损伤，取得满意的治疗效果。近25年来，肘关节镜领域取得了长足的进步，其使用范围和手术适应证逐步扩大，骨折内固定和韧带撕裂修复正越来越频繁使用关节镜手术。不难想象，在不远的将来会有更多肘关节手术在关节镜辅助下完成。

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