扶正缓攻法治疗老年类风湿关节炎疗效分析

李艳彬 赵岩松 蔡玉芬⋆

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，病因尚不明确，目前认为发病与遗传、感染、环境等因素有关。除关节最终致畸外，还可导致多系统受累，影响自然寿命及生活质量。我国发病率约0.3%，女性多于男性［1］。早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动障碍及发僵，长久不愈的晚期症状为关节畸形。主要病理变化为关节囊滑膜细胞增生，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀和破坏。RA的患病率随年龄的增长而逐渐增加，好发于35～50岁，但随着人口老龄化，老年类风湿关节炎有增多趋势，占类风湿关节炎发病总数的40%［2］。临床上年龄≥60岁发病的RA称为老年类风湿关节炎（ERA）。多数群体研究显示RA老年人［3-4］患病率最高。

100029 北京中医药大学（赵岩松）

*通信作者

1 老年类风湿关节炎的特点

ERA男性患病率升高大关节受累较多，主要见肩关节、肘关节、膝关节等。关节外表现中，患者肺间质病变出现较多。类风湿关节炎肺间质病变发病率可达19%～44%，老年人基础疾病多，若合并肺间质病变病死率高［5］。老年类风湿（ERA）患者的病情特点及高致残率使其常伴有抑郁，而抑郁将进一步增加ERA患者并发症及死亡的发生，使患者的生活质量明显降低，医疗费用的支出显著增加［6］。老年类风湿关节炎患者常合并动脉粥样硬化，动脉粥样硬化是多种老年常见慢性病的共同病理基础，有研究表明炎性指标与颈动脉内膜厚度和斑块形成有关［7］。因此，老年类风湿关节炎患者常合并多种慢性基础病，如冠心病、脑血管病、糖尿病等，影响治疗及预后。

2 目前RA治疗的难点

类风湿关节炎病因及发病机制不明，故暂无特效药物治疗。本病治疗目的在于控制关节及其他组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。一般在休息及保证营养的前提下以非甾体消炎药，糖皮质激素，免疫抑制剂为主，近年来发现采用生物制剂及干细胞移植也有一定疗效，针对中晚期患者和单关节炎，大关节炎的患者还可以采取外科手术治疗的方法。临床观察大多数老年类风湿关节炎患者多合并多种慢性基础病，而最新研究表明炎性指标ESR、CRP与颈动脉内膜厚度和斑块形成有关，这表明合并有心脑血管慢性病变的RA患者整体治疗的必要性和紧迫性，抗风湿治疗不仅能缓解疼痛和减轻炎症，且对于心脑血管病变的治疗也有潜在的益处，老年人心脏及肝肾功能都有不同程度的衰退，基础病的治疗需要长期服用多种药物，在治疗RA时用药风险更高，治疗难点更为突出，临床工作中遇到实际问题：（1）老年患者类风湿关节炎病程长，关节受损严重，复发率高，部分已累及心脏，神经系统等，针对类风湿关节炎的治疗需要激素，免疫抑制剂，非甾体消炎药等联合治疗且用药量相对较大，疗程长，老年患者难以耐受。（2）非甾体消炎药反复应用常导致消化系统无法耐受，甚至出现消化性溃疡、出血、穿孔、肝肾功能衰竭、骨髓造血功能抑制等；且老年人合并动脉硬化相关疾病的发病率较高，需长期口服抗血小板聚集药物及抗凝药，非甾体消炎药的应用会加重溃疡病及出血的发生风险。（3）糖皮质激素在ERA的治疗中起重要作用，但长期应用除患者产生依赖以外，还经常出现内环境紊乱及糖、脂等的代谢紊乱，继发或加重原有糖尿病、水肿、心力衰竭、骨质疏松等的病情，甚至并发严重感染，停药后复发几率大；针对合并心力衰竭患者激素的应用会加重水钠储溜，增加心功能负担，针对糖尿病患者，会导致血糖的波动，内环境紊乱。（4）免疫抑制剂对肝肾功能，骨髓造血功能影响较大，严重时继发肝肾功能衰竭和血液疾病。（5）生物制剂及干细胞移植近年观察治疗类风湿关节炎也有一定疗效，但限于技术要求高，费用昂贵，仍有复发可能，且临床经验不足，应用推广受限，疗效并不肯定，还不能全面应用于临床。生物制剂还有引起结核感染甚至诱发肿瘤的风险，临床选择需慎重［8-9］。（5）手术治疗：膝关节置换术能恢复膝关节的功能，但易出现假体松动，最终需再次手术进行返修，且手术为有创治疗，不可避免出现出血、感染等问题，给患者带来较大的精神和肉体痛苦，且其价格昂贵［10-11］。因此，单纯西医治疗较难从根本上控制病情，且治疗手段副作用大，患者耐受性及依从性均严重影响疗效及预后。

中药治疗类风湿关节炎具有毒副作用相对较小、对部分患者疗效显著等特点。大量临床实践证明，中西医结合治疗能一定程度上减轻患者痛苦，延缓关节及脏器受累程度，提高患者生活质量。2008 年 ACR［12］、2010 年 EULAR［13］均明确指出：治疗类风湿关节炎的主要目标是控制症状、预防关节结构损害、保持机体功能和社会角色的正常，尽可能提高患者远期生活质量。中西医结合治疗类风湿关节炎目前已成为临床主要治疗手段。主要是在中医辨证论治基础上选择治疗方案。（1）合并使用非甾体抗炎药，既可加强其解热镇痛之疗效，又可弥补非甾体抗炎药治疗效果不持久、不能控制病情进展的不足。（2）合并使用改善病情的药物，通过调整全身气血阴阳的盛衰，改善临床症状，并使联合用药充分发挥药效作用。（3）合并糖皮质激素类药物，在激素减量过程中，易导致疾病的反跳，配合中药治疗能有效减少患者对激素的依赖。

3 中医药治疗ERA

3.1 中医对ERA的认识 类风湿关节炎属于中医学“痹症”范畴，隋代巢元方在《诸病源侯论.风痹侯》中曰：“由人体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。在《诸病源侯论.风湿痹》中说：“风湿痹病……由血气虚则受风湿，而成此病”。在《诸病源侯论.血痹》中曰：“血痹者，由体虚邪入阴经故也”金元时代朱丹溪在《丹溪心法》中曰：肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。明代秦景明的《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”。总之，正气虚衰，邪气壅盛是早期类风湿关节炎的病因，正气虚衰是内因，邪气侵袭是外因，内因为病变的关键，尤其是肝肾，气血亏虚为发病之本，而诱发本病的寒湿等邪气导致血行受阻，筋骨失养，肝肾亏虚，痰瘀互结是中晚期患者的病因。

3.2 常用RA中医治法 中医治疗根据不同的证型，及类风湿关节炎不同的发病阶段，辨别寒热虚实，顽证新疾，分别可以采用：（1）疏肝理气，益气通络法。（2）疏肝活血，化痰通络法。（3）补益肝肾，通络止痛法。（4）清热解毒通络法。（5）化痰通络法。（6）软坚散结法。（7）清热祛湿，通经活络法。（8）温补散寒，通经活络之痛法。（9）寒热并调，清热散寒，通经止痛法。（10）攻补兼施，强筋健骨，通阳行痹法。（11）扶正祛邪法等治疗类风湿关节炎。滑膜炎是RA主要的病理改变，表现为关节的滑膜增生、血管翳，中医辨证多认为属于湿热、痰湿、瘀血之邪。因此，在RA的活跃期应以清利湿热、化痰通瘀等驱邪法为主。

3.3 ERA的中医治疗 针对ERA患者，李满意等将RA的病因病机归纳为正气虚弱、邪气侵袭、痰瘀气滞三方面。当患者以正气虚弱为主证时，当以扶正为本［14］。临床上，中医扶正法对于一些西药治疗效果不佳或不能耐受西药、久病或年老体衰的患者，在辨证基础上使用，的确在缓解病情方面具有优势。老年人年老体虚，久病及肾，长期用药多导致脾虚邪盛甚，当健脾益肾，兼顾驱邪。考虑到患者体虚，攻邪恐不胜，故治疗开始时以扶正为主，攻邪之药小剂量渐进。正气逐渐恢复，驱邪之药渐增大剂量，患者病情逐渐得到缓解，邪去正安，祛邪以扶正。

4 讨论

类风湿关节炎患者当急性发作时，疼痛难忍而就诊，虽湿热阻络，扰痰致瘀，但同时脾失健运，元气不布，经络失养而为外寇盘踞，故以防己黄芪汤、四妙丸为主方加味化裁，应用扶正祛邪缓攻法治疗，药后，患者体痛即明显缓解。其后，以炒神曲、生鸡内金、枳实、生黄芪等强脾气以运湿邪。体现中医以正气为本，邪气为标，重视邪正关系的治疗特点。在老年类风湿关节炎治疗中，中西医结合的方法应用可减轻西药不良反应，改善患者生活质量，提高患者耐受性和依从性，但类风湿关节炎本身决定其治疗必定是一个漫长的过程，要注意中西药结合，力图在缓解患者肿、痛、僵，活动受限的基础上追求长期缓解甚至控制病情的效果。

［1］ 栗占国, 张奉春, 鲍春德. 类风湿关节炎. 北京:人民卫生出版社,2009:6-26,205-236.

［2］ 栗占国.老年类风湿关节炎的治疗.老年医学与保健,2003,9(9):356-358.

［3］ Cathcart ES,O'Sullivan JB. Rheumatoid arthritis in a New England town.A prevalence study in Sudbury,Massachusetts.N Engl J Med,1970, 282(8):421-424

［4］ Linos A, Wbrthngton Jw, O'Fallon WM. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Rochestert, Minnesota: a study of incidence,prevalence,and mortality.Am J Epidemiol, 1980, 111(1): 87-98.

［5］ Akira M, Sakatani M, Hara H. Thin-section CT findings in rheumatoid arthritis-associated lung disease: CT patterns and their courses. J Comput Assist Tomogr,1999,23:941-948.

［6］ Ang DC,Choi H,Kroenke K,et al.Comorbid depression is all independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis.J Rheumatol,2005,32(6):1013-1019.

［7］ Inmaculada DR, Ken W, Michael PS, et al.Association between carotid atherosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patient sand healthy subjects.Arthritis Rheum, 2003,48(7):1833-1840.

［8］ 菅向东, 宁琼. 关注风湿性疾病治疗中生物制剂的不良反应.新医学,2009,40(5):281-282.

［9］ 汪庆童, 魏伟.高度关注TNF 抑制剂引起严重不良反应的风险.中国药理学通报,2009,25(9):1254-1256.

［10］ Kinov P,Bukarev D,Dimov V,et al.Revision total hip arthroplasty with cementing technique-five-yearresults.Chirurgia namadow ruchui ortopedia polska,2007,72(4):293-296

［11］ Szczesny G,Babiak I,Kowalewski M,et al.Septic loosing of hip and knee prosthesis.Chimrgia narzadow mchuiortopedia polska,2005,70(3):179-184.

［12］ Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum,2008,59(6):762-784.

［13］ Smolen JS, Lendewe R, Breedveld FC, et al. EULARrecommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying anti-rheumatic drugs.Ann Rheum Dis,2010,69(6):964-975.

［14］ 李满意, 娄玉钤, 杨林江. 娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结. 风湿病与关节炎,2013,2(7):45-50.