急诊食管胃内异物原因分析及胃镜下取出术护理对策

李雅婕 杨丽军 叶秀津 蓝延美 任海燕 叶斌

食管、胃内异物是消化科常见急症之一。临床常以儿童及老年人多见，由于特殊年龄组食管、胃解剖结构不同，加之部分特殊群体，各种异物性质、形状不同，急诊行经胃镜下取出术，易导致并发症发生。作者自2010年7月至2016年11月对本院204例食管、胃内异物患者行胃镜下取出术，收到较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者204例，男134例，女70例；年龄 2～81岁，平均（62±2）岁。病程 4～25h，平均（8±3）h。异物种类：骨块68例，鱼刺47例，枣核28例，弹珠、纽扣、硬币、电池、铁钉32例，打火机、剪刀、刀片11例，义齿6例，柿石5例，饭团5例，牙刷2例。异物滞留部位：食管上段97例，中下段57例，胃内50例。不同年龄、疾病及身份：儿童47例，＞60岁老年人98例，有心血管（高血压）等基础疾病78例，食管癌（包括急诊术后发现）5例，犯罪、违法逃避打击份子11例。

1.2 治疗方法及转归 采取经电子胃镜下取出术，47例采取无痛麻醉，3例采取全身麻醉。成功199例，失败5例，其中2例已经穿孔，1例导致穿孔。

2 护理

2.1 术前干预 （1）术前准备：备好电子胃镜、咬口、毛巾。根据异物大小、形态、性质准备鳄口钳、三抓钳、鼠齿钳、透明帽、圈套器。对于有基础疾病的患者，备好心电监护、吸氧装置、抢救药物。（2）心理干预：由于患者精神紧张，且伴有焦虑、恐惧，一些异物锐利、嵌顿不同部位造成不适、疼痛，部分特殊患者不能按自身意志配合需要在监护下进行。因此，主动与其交流、沟通，态度和蔼，建立良好医患关系，消除患者不良情绪，进一步介绍整个治疗经过，讲解配合要点，寻求积极主动配合。对于儿童，可采取父母陪伴、玩具逗引、语言安抚等措施；对于部分违法犯罪份子，与警察一起做好思想工作，分析利弊，取得依从。（3）特殊准备：需要麻醉辅助患者，与麻醉师配合做好药物、复苏前器械等准备。（4）患者准备：口服利多卡因凝胶，取左侧卧位，腿部略曲，取下眼镜、异牙，头部略向后仰，使食管和咽喉部成一直线，嘱患者咬住口圈，放置毛巾、弯盘于患者口下。

2.2 术中干预 （1）医师常规循腔缓慢进镜过程中，仔细观察，与其一起确认异物位置，不断注水、注气，反复吸引，充分暴露异物，在医师指令下，根据异物性质、形态，选择合适异物钳夹住异物，随胃镜缓慢退出，对于较锐利异物取出时用透明帽保护周围黏膜组织，柿石、饭团先采取切割后取出。（2）实施过程中密切观察是否有出血、穿孔发生，对于已经发生或可疑穿孔，及时停止操作，考虑外科治疗。对于一些原有基础疾病患者，予心电监护，发现血氧异常，及时予吸氧、镇静。部分无痛、全身麻醉辅助患者，密切观察生命体征。（3）急诊取异物比普通胃镜时间较长，患者易产生不适，需要护士观察病情同时，不断进行心理疏导，安慰患者，同时指导患者放松肢体，进行“哈气”动作。

2.3 术后干预 （1）急诊留观2～4h，特别观察有基础疾病及麻醉辅助治疗患者。嘱患者注意休息，2h后方可进少量温凉流质，麻醉辅助患者术后禁食4h，防止麻醉效应未消除导致误吸。（2）黏膜损伤明显患者，建议住院观察，严格禁食2d，并予黏膜保护药物治疗，对于已发生穿孔建议外科手术治疗。（3）做好健康宣教，避免吞入异物再次发生。

3 讨论

食管、胃内异物为有意或无意将物体吞入，是常见的急重症，小的异物通常可自然通过胃肠道排出，大的异物必须取出，如不及时处理易出现消化道梗阻、穿孔等严重并发症甚而危及生命。

消化道异物在临床上常可见于任何年龄，由于儿童在缺乏宣教、监管情况下易导致生活物品诸如硬币、纽扣、电池放入口中不慎吞入；而老年人由于生理机能衰退，牙齿脱落，咀嚼功能差，吞咽协调能力差，加之消化道平滑肌肌纤维萎缩，蠕动无力［1］，故易造成异物吞入、嵌顿，故近年来老年人上消化道异物有增多趋势［2］，本资料也以小孩及老年人多见。随着人们生活节奏加快，聚餐增多，以及不良就餐习惯，如就餐时大声说笑，边看听电子产品节目，注意力不集中，时有发生。本中心也收治一些特殊人员，为逃避公安打击，有意将刀片、剪刀吞入，取异物时，其配合程度低，需要更多心理干预，甚至麻醉下进行。异物种类在老年人枣核不少见，可能由于老年人吃有核红枣，喜欢直接吞入有关。了解这些病因，实施不同护理干预，对于提高内镜下取异物成功率具有指导作用。

既往采取硬直食管镜取异物，但极易造成黏膜损伤，甚至大出血、穿孔等严重并发症。自纤维胃镜问世以来，电子胃镜是上消化道疾病诊断和治疗中应用最广泛的一项技术，在临床工作中发挥较大作用［2］，而经胃镜取出异物是最快速、创伤最小的方法，且操作容易，安全性高。经胃镜下取异物具体实施时，需掌握一定的技巧与方法［3］，首先应充分评估异物对局部黏膜组织的损伤情况，配合医师充分暴露异物；其次夹取异物时动作适度，用力过轻易导致异物半途脱落，用力过度易导致异物破碎、变形，增加取出难度；抓取的异物尽量靠近内镜前端，防止异物与内镜“脱位”；退镜时应与医师退镜一致，缓慢进行，在患者恶心明显时，停止退镜，至食管入口狭窄处，尽量让患者头向后仰，逐步缓慢退出，对锐利异物应先在胃镜前端安装透明帽，防止损伤周围黏膜组织。同时对于原有基础疾病、麻醉辅助治疗的患者严密监测生命体征变化，当出现异常情况，及时予护理干预。

随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们对护理服务的质量要求也日益提高，呈现出多层次、多样化、个性化的需求［4-5］，以往传统的单纯围绕疾病实施护理，已不能满足患者的需求。健康宣教、卫生知识普及已成为目前疾病预防的重要一环。针对不同群体予不同护理宣教预防消化道异物发生是现代护理学发展的细化体现。作者认为大众群体应该养成良好进食习惯，不应大声喧哗，特别口含食物吞咽时不发声；对于儿童，家长是第一监护人，应教育小孩不要口含异物，进食时家长勿逗乐孩子，提高儿童自我保护意识；针对老年人，食物应细软易消化，进食时应细嚼慢咽，有核及带骨食物更要注意不应随意吞入；对有意吞入特殊群体，与相关部门一起加强心理疏导、法制教育；原为食管癌患者，注意手术、放疗后随访；个别有义齿者，应加强防范意识。在出现异物吞入时，切忌强行吞服饭团、韭菜等以免加重局部黏膜损伤，延误最佳治疗时机，应尽早送医院诊治。

综上所述，针对食管、胃内异物不同原因，作者采取相应的护理对策，对疾病的预防和治疗效果显著，值得临床推广。

［1］ 谢晓东,刘业海,吴天乐,等. 60岁以上高危食管异物患者手术治疗体会. 中华解剖与临床杂志,2014,19(2):162-166.

［2］ 沈琰,朱月梅,程兆明. 152例老年人上消化道异物的内镜下治疗及分析. 临床医学工程,2012,19(3):414-415.

［3］ 王萍,姚礼庆. 现代内镜护理学. 上海:复旦大学出版社,2009.

［4］ 王炳亮. 在胃镜介入下取出食道内异物的探讨.中外医疗, 2011,30 (2) :60-61.

［5］ 赵巍.护理质量控制管理与思考. 中国卫生产业,2011,8(5):31-32.