结直肠肿瘤NOSES术关键问题的思考与探索

王锡山

自1991年世界首例腹腔镜直肠癌手术开展以来，短短二十几年里以腹腔镜手术为代表的微创外科，在结直肠外科领域得到了快速普及和推广。高级别循证医学证据表明腹腔镜结直肠癌手术的近期疗效要优于开腹手术，其远期疗效也有很好的保障［1］。然而，随着对微创理念认识的不断深入，以及对微创技术的不懈追求，微创手术的进步并没有止步于此。在“无疤”微创理念的影响下，经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）开始登上外科历史舞台，并成为微创领域冉冉升起的一颗新星。NOSES借助常规微创设备平台，采用经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的手术方式，在保证肿瘤根治效果的前提下，既没有增加手术难度，又减少了腹壁取标本切口，该技术也被称为“微创中的微创”［2］。然而，NOSES术仍处于发展阶段，还有很多理念问题和技术瓶颈需要解决和完善，这也是在临床中进一步推广NOSES的必要前提和基础［3］。现笔者结合文献报道和自身临床经验，将NOSES术中的关键问题及解决办法与各位同道一起分享探讨。

一、NOSES概念性问题

（一）NOSES的概念及分类

随着微创技术的快速发展，微创手术方式日新月异，在这种微创趋于多样化的同时，一些问题也随之而来。目前，微创领域内最常见的问题之一就是如何规范各种技术的命名，如何避免不同技术概念混淆等一系列问题。众所周知，了解一项技术最基本的前提就是掌握这门技术的基本概念和规范命名，NOSES作为微创新技术的一种，也不例外。在NOSES发展的起始阶段，其命名也曾出现多样性的局面，包括Pre-NOTES、Hybird-NOTES、还有笔者提出的类-NOTES等。为了规范统一NOSES的命名，在《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》中已经明确阐述了NOSES的概念和不同手术方式的规范命名［3］。即便如此，在NOSES的临床应用和研究中，仍存在概念混淆和命名不规范的情况，因此很有必要对这一问题进行再次强调。NOSES的英文全称是“Natural orif i ce specimen extraction surgery”。NOSES的概念是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。术后患者腹壁仅存有几处微小的戳卡疤痕。目前，腹盆腔内的多种器官和病灶都可以开展NOSES术，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、泌尿以及妇科肿瘤等。根据取标本途径不同，NOSES分为经肛门取标本NOSES术、经阴道取标本NOSES术和经口腔取标本NOSES术；根据取标本和消化道重建方式不同，NOSES分为外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式［3］。

（二）NOSES与NOTES的区别

由于NOSES与经自然腔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）两种技术命名的高度相似，导致二者在临床应用或学术交流中经常出现彼此混淆的情况。虽然二者命名及手术操作均涉及自然腔道，但二者却有着本质的区别。NOTES的概念是指经口腔、胃、结直肠、阴道、食管等自然腔道进入腹腔、胸腔等，进行各种手术操作，包括探查活检、肿物切除、消化道重建等各种操作，NOTES的特点是体表无任何可见疤痕［4］。通过比较两者的概念可知，NOSES则主要强调利用自然腔道途径完成标本的取出，并没有改变经腹入路的手术操作；恰恰相反，NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路，并完全通过自然腔道完成所有手术操作，该技术完全改变了常规经体表入路的手术方式，因此NOTES完全颠覆了传统手术的操作理念。由于NOTES术中标本取出的途径也是自然腔道，因此从这个角度讲NOTES也应算作NOSES的一部分。

（三）NOSES与TaTME的区别

此外，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）作为结直肠领域新兴的微创技术之一，在临床应用中也经常与NOSES概念发生混淆。TaTME的概念是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术［5］。TaTME强调的是经肛门入路手术，并采用“逆向”操作来完成全直肠系膜的游离，这种方向完全相反的操作方式，也要求外科医生必须具有立体的解剖思维模式。目前，根据是否有腹腔镜辅助TaTME分为完全TaTME和腹腔镜辅助TaTME，后者又称为经腹经肛TME或杂交TaTME，但后者与TaTME的真正定义不符，也不存在后者的分类。很多医生混淆了概念是由于此错误分类。TaTME是采用经肛门入路完成手术操作，并经肛门完成标本的取出，因此TaTME也应该是NOTES的一部分。

二、NOSES理念性问题

（一）腹壁手术切口是否无关紧要

与开腹手术和常规腹腔镜手术相比，NOSES最主要、也是最直观的优势就表现在避免了腹壁取标本切口的操作。然而，自NOSES提出并开展以来，一直有这样一个问题：通过自然腔道取标本来避免腹壁切口，这一操作是否真的有必要？这也是开展NOSES前必须面对的一个理念性问题。笔者认为微创从广义上讲是一种理念，从狭义上讲就是指手术入路及手术切口的大小。首先，切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，手术切口越大，对体表神经损伤越大，患者术后疼痛就更加严重。Wolthuis等［6］开展一项研究，比较常规腹腔镜手术和NOSES术后患者短期疗效，结果表明常规腹腔镜手术组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，对术后止痛药也具有更强的依赖性，剧烈切口疼痛也是影响患者术后恢复的一个重要因素［6］。第二，腹壁切口也会增加术后切口并发症的风险，包括切口感染、切口疝甚至是肿瘤切口种植等。在术后恢复期，手术切口还会给患者带来恐慌、焦虑、烦躁等不良的心理情绪，甚至会引发患者全身状态改变，对患者术后恢复会产生负面影响。第三，手术疤痕长期牵拉和刺激也会给患者带来不良的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历。最后，手术切口也会直接影响着患者术后的腹壁美容，尤其是对于未婚的年轻女性或从事特殊职业者，如舞蹈演员、体操运动员等。由此可见，手术切口绝不是一个可以被忽略的小问题，手术切口与患者的疼痛等级、腹壁功能障碍、术后恢复情况、腹壁美容效果，甚至对患者长期社会心理的暗示均具有密切关系。切口不仅是一种微创理念的直观体现，更代表了不同时代外科人对微创技术的不断追求和自我超越。同时也体现了患者的要求就是医生的追求的精神。

（二）经阴道取标本更是一个理念性问题

在NOSES临床应用中，相比经肛门取标本NOSES，经阴道取标本NOSES遭受更多的争议和质疑，有些医生无法接受这种“另辟蹊径”的操作方式。但笔者发现，对经阴道取标本存在“偏见”的医生多是没有开展过这项技术，且这种“偏见”仅仅停留在想象层面。因此笔者认为，经阴道NOSES术不仅是一个“该如何做”的技术性问题，它更是一个“该不该做”的理念性问题。

对于这一问题，笔者在此强调几点：第一，如何选择取标本途径必须遵循两大原则，即肿瘤的功能外科原则和损伤效益比原则［7］。虽然选择阴道切口会受到伦理和性别的限制，但经阴道取标本确实具有它特有的优势和应用价值。该方法适用于标本较大无法经肛门取出的女性患者，也可适用于存在妇科肿瘤需要同期切除的患者。此外，对于胃、小肠、肝胆等器官的NOSES术也均适合选择经阴道完成标本取出，这也是一种非常符合损伤效益比原则的手术方式。第二，从技术层面讲，阴道切口位置应如何选择十分重要。结合文献报告及笔者自身经验，建议切口位置应选择在阴道后穹窿处。阴道后穹窿是阴道最易扩张的部分，也是在腹腔镜下最容易暴露和识别的解剖标识。此外，阴道后穹窿位置深在，周围没有神经分布，因此该部位损伤对患者性生活不会造成明显影响。根据笔者开展的多中心研究结果显示，并没有发现明显阴道功能损伤的病例［8］。第三，由于阴道壁血运丰富，愈合能力强，只要术中将阴道切口缝合确切，无需顾虑术后阴道瘘等并发症的发生。第四，女性感受性刺激最敏感的部位是阴道前壁和阴蒂。第五，与腹壁切口相比，阴道切口更符合损伤效益比原则，具有位置隐蔽、无可见疤痕、无痛、不影响性生活等多种优势。由此可见，要想开展该技术，首先必须克服心理上对经阴道取标本的“偏见”，只要掌握好适应证和术中操作技巧，阴道取标本NOSES术一定有其存在的意义和价值。

（三）经肛门取标本是否影响肛门功能

笔者在NOSES的推广过程中，有人曾提出质疑，经肛取标本是否会引起肛门括约肌损伤，是否会影响患者术后排便功能，这是导致很多医生在心理上不愿或不敢尝试NOSES术的主要顾虑之一。近年来，经肛门取出标本的结直肠癌NOSES手术量越来越大，相关的临床研究也逐渐增多，但却鲜有术后肛门功能异常或肛门失禁的报道。Wolthuis等［6］开展了一项前瞻性随机对照研究，旨在对比结直肠肿瘤NOSES术和常规腹腔镜手术的短期疗效，结果表明两组患者术后的便失禁评分及最大肛压均无显著差别［6］。此外，在笔者开展的多中心研究中，在649例经肛门取标本NOSES术中，仅有11例患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍，且这些患者均进行了低位、超低位直肠保肛手术，因此也无法证实肛门功能障碍是由取标本所致［8］。事实上，绝大多数低位保肛手术和左半结肠切除手术均会出现前切除综合征。根据开展NOSES的临床经验可知，在经肛门取标本过程中，标本对肛门的牵拉刺激是一种一过性扩张，持续时间十分短暂，以“秒”来计算。相比其他长时间牵拉肛门的手术操作，如TEM、TaTME、TAMIS等，NOSES术对肛门功能的影响非常轻微。

三、NOSES技术性问题

（一）勇于面对无菌术与无瘤术的挑战

目前，尽管NOSES术在结直肠领域的认可度在逐渐增高，但如何保证无菌操作和无瘤操作，一直都是NOSES面临最主要的技术性难题。当然，无菌术和无瘤术不仅是NOSES需要面对的问题，在开腹手术中是否能够做到完全的无菌操作？在常规腹腔镜手术中是否能完全符合无瘤原则？这些问题都需要我们外科医生深入的思考。诚然，NOSES术的很多操作确实对无菌和无瘤提出了很大的挑战，但并不能代表NOSES一定会导致相关并发症的发生。因此，看待这一问题我们还需理性，首先术者要保证具有良好的无菌和无瘤观念，这是任何手术都要具备的大前提；其次就是要掌握术中的操作技巧，尤其是NOSES涉及的特殊步骤，这也是高质量完成NOSES术的必要条件。在此，笔者也分享一下我们团队的相关经验。第一，术前进行充分的肠道准备是NOSES术无菌操作的基础，包括口服泻剂及术前清洁灌肠。第二，充分掌握术中操作技巧，比如腹腔内碘伏纱布条妙用、助手吸引器的密切配合、经肛门注入碘伏水灌洗肠腔、术中用大量碘伏蒸馏水冲洗术区、取标本保护套的使用等一系列操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风险。当然，在NOSES面对无菌和无瘤挑战的过程中，中国NOSES联盟很多成员都做出了很多探索和尝试，并也都取得了很好的效果。在笔者主编的《NOSES手术学——胃肠肿瘤》一书中分享了数十位专家在NOSES方面积累的经验，旨在最大程度地确保无菌操作和无瘤操作。此外，在笔者开展的多中心研究结果也表明，NOSES术后腹腔感染的发生率仅为0.8%［8］，这一结果也证实，只要做到术前充分准备，术中注意操作细节，NOSES术的感染风险是完全可控的。

（二）严格把控NOSES术适应证

除了无菌、无瘤原则以外，NOSES面对的另一个关键问题就是如何把握手术适应证，这也是影响NOSES术能否成功实施的最关键步骤。NOSES术是基于常规腹腔镜手术基础之上开展的，因此NOSES术适应证的最基本要求就是要满足常规腹腔镜手术。此外，在《结直肠肿瘤NOSES专家共识》中也明确指出，NOSES术特有适应证主要包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径＜3 cm为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜5 cm为宜；对于良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术［3］。当然，上述提及的适应证也并非完全绝对，在临床工作中，我们也不可以过于教条刻板，还需结合患者和医生的实际情况，灵活选择合适病例。NOSES的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大或是过于肥胖的患者。当然，如果术者经验丰富或是预开展相关临床研究，可以酌情考虑放宽手术适应证，但必须要严格把握无菌、无瘤操作原则。

（三）如何确保经自然腔道取标本的成功率

如何将标本经自然腔道取出是NOSES术的一个特色操作，也是决定手术成败至关重要的一个环节。在结直肠NOSES术中，经肛门取标本是首选途径，也更符合损伤效益比原则。但由于肛管直肠解剖学因素的限制，经肛门取标本也存在一系列问题需要面对。Karagul等［9］开展的一项研究表明：在67例行腹腔镜结直肠癌手术的患者中，37例患者可完成经肛门取标本，标本平均直径为（3.5±3.1）cm；经肛门取标本的成功率仅为55.2%。但在该研究中，所有病例术前并没有进行适应证的严格筛选，这可能也是导致经肛门取标本失败率高的一个重要因素。此外，该研究也表明男性患者、结肠肿瘤患者、肿瘤病灶较大的患者标本更不易取出［9］。恰恰相反，在笔者团队开展了500余例NOSES术中，目前仍没有出现经自然腔道取标本失败的病例。因此，笔者也将我们团队的经验与大家一同分享。要想确保术中经自然腔道取标本的成功率，需要在以下几方面进行充分准备和考虑。第一、术前和术中要充分评估肿瘤大小，这是适应证的基本要求，也是标本能否成功取出的最主要影响因素。第二、术中需要掌握适当的手术操作技巧，包括术中进行充分扩肛、适量使用润滑剂、必要时术中配合麻醉肌松、牵拉过程中要轻柔缓慢等等一系列措施，这些都是提高取标本成功率的必要手段。第三、使用合理的取标本辅助工具可以降低取标本难度，关于NOSES术取标本辅助工具的研发和探索一直也是该领域探讨的热点问题。目前，取标本辅助工具主要包括硬质和软质两大类型，二者均各有优缺点，术者需结合患者实际情况以及手术经验进行选择。综上，只有充分做到这几点才能保证取标本的成功率。此外，对于术中判定肿瘤较大，取标本确实有困难者，不建议强行尝试NOSES术，以免使手术操作陷入被动局面。

（四）吻合器抵钉座的置入和固定

与开腹和常规腔镜手术相比，NOSES术一个关键的技术难点就是如何将吻合器抵钉座置入近端肠管并进行固定。根据不同的肿瘤位置、不同的取标本途径，甚至是不同术者的操作习惯，吻合器抵钉座的置入和固定方式存在很大区别。标本如选择经直肠取出，抵钉座可经直肠置入腹腔；如标本经阴道取出，抵钉座可选择经阴道置入腹腔。也有学者采用经右下腹扩大的戳卡孔将抵钉座置入腹腔。但无论何种操作方式，都必须要严格遵循无菌术和无瘤术的基本要求。

此外，在全腔镜下将吻合器抵钉座固定于近端肠管这一操作也具有很大难度，这对术者操作技巧的掌握以及团队的配合能力提出了很高的要求。目前，应用于临床的抵钉座固定方法花样繁多，包括固定挤压法、反穿刺法、圈套器结扎法、手工荷包缝合法等，每种方法都具有其独特的优势，也存在各自的不足。因此，在不同方法的选择上，笔者建议在遵循无菌操作的前提下，一定要选择自己最熟练、最有把握的操作方法，最大程度降低手术操作难度和不安全隐患。

在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对患者生活质量的影响，使患者在最短的时间恢复正常生活与工作［10］。尽管NOSES术仍处于发展阶段，但在短短几年里，NOSES已从单一的手术方式发展为一门外科学理论体系，从一种仅在单中心开展的冷门技术成为领域内备受关注的微创新秀，从仅适用于结直肠疾病的治疗发展为腹、盆腔多种器官均可开展的一项技术。由此可见，尽管NOSES仍面临着一定的困难和挑战，但这并没有影响NOSES术在临床中的推广应用，这也能更好地证明NOSES术完全经得住时间和实践的检验。

因此，我们有理由坚信，“NOSES是医生的杰作，更是患者的福音，他是中国的，更是世界的！［11］”