表面麻醉下尖峰预劈核在硬核白内障超声乳化术中的应用

王华华 晋秀明

白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术现已成为常规的白内障手术方式，近年来不断改进，向创伤小、恢复快的方向发展［1］。劈核是白内障超声乳化手术的重要环节，常规的劈核步骤都是在水分离、水分层后才进行，而使用尖峰预劈核技术则不需经过水分离，水分层，连续环形撕囊后直接用Chop 和截囊针劈核，在硬核白内障中可以减少前房操作时间，减少超声乳化对角膜内皮的损害，手术迅速安全，效果良好。本院采用尖峰预劈核表麻下白内障微切口超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月至6月在本院就诊的硬核老年性白内障患者120例，晶状体核按Emery核硬度分级均为Ⅳ～V级核，其中Ⅳ级核93眼，V级核27眼，术前视力光感0～0.02，排除晶体脱位。年龄60～103岁，其中男62例，女58例。

1.2 手术方法 所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。手术中，所有病例均采用尖峰预劈核技术，利用自制的截囊针和chop劈核刀以互相对冲的力量，将晶状体核分成若干小块，以便于超声乳化吸出。截囊针的制作与普通截囊针的制作方法相同。手术过程：0.5%盐酸丙美卡因眼药水表面麻醉，11点处做2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘弹剂，2点处做侧切口，撕囊镊完成连续环形撕囊，大小约5.5mm，无需水分离、水分层，先用截囊针头勾住核的上1/3，轻柔向11点切口处牵拉，暴露对侧核赤道部，侧切口伸入chop，勾住核的下方5点左右的赤道部，两者在一直线的方向上做对冲动作，当chop劈核刀与截囊针即将相遇时，则改为向两侧用力将晶状体核一分为二，旋转晶状体核90°，用同样的方法再将核块分成四份［2］，开始常规超声乳化手术。使用博士伦公司Millennium 超声乳化仪，参数设定：灌注瓶高90cm，能量60%，连续线性模式，负压450mmHg。超声乳化核块及I/A冲洗皮质后，植入博士伦MI60人工晶状体，水封角膜切口。1.3 术后处理及观察 术后常规给予典必殊及普拉洛芬眼水点眼4次/d。术后观察矫正视力，角膜内皮细胞数以及并发症的情况。

2 结果

术后3个月最佳矫正视力＞0.6者95只眼，0.3～0.6者18只眼，＜0.1者7例，均较术前显著提高。记录Millenium超声乳化仪的术中超声乳化总时间，为38～62.3s。使用日本尼德克公司生产的角膜内皮显微镜（CEM-530）记录比较术前及术后3个月角膜中央内皮细胞密度（CED）、术后角膜内皮细胞丢失率。术前角膜中央CED平均为2663/mm2，术后3个月角膜中央CED为2479/mm2，角膜内皮细胞丢失率为6.91%。

所有病例均植入囊袋内人工晶状体，无后囊破裂。术后角膜水肿12眼，3d后角膜恢复透明，与晶状体核较硬、 超声乳化操作时间较长有关。术后所有患者均未出现囊袋收缩、眼压升高、玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

超声乳化术是目前治疗白内障非常成熟的手术方式。撕囊、水分离、水分层、劈核、超声乳化均是经典手术必不可少的步骤。在硬核白内障中如何在保证安全的前提下，简化手术步骤，缩短手术时间，提高手术效率是我们常面临的问题。尖峰预劈核技术是近年来兴起的晶状体预劈核技术的一种改良，是利用晶状体纤维有规律的排列，用自制的截囊针和Chop劈核刀以互相对冲的力量，将晶状体核分成若干小块，以便于超声乳化吸出。以往的白内障手术中，劈核肯定都是在水分离、水分层后进行，且不管采用哪种方式劈核，都需使用或多或少的超声能量。使用尖峰预劈核技术，使用机械的力量，环形撕囊后勿需水分离、水分层，直接将Chop和截囊针分别从5点钟位和11点钟位进入赤道部，使Chop的侧刃与截囊针相对应，使用挤切力到达核中央后，向两侧牵拉将核碎成2块，旋转核90°后用上述方法再次劈核，最终将核碎成4块；整个碎核过程不需使用超声能量，在Ⅳ～V级硬核白内障手术中可以显著减少超声能量，减少超声时间，减轻角膜内皮细胞损伤；术后角膜内皮细胞丢失率和角膜水肿与术中使用的超声能量有高度相关性［3］。

由此可见，尖峰预劈核技术的优点：（1）不需水分离、水分层，减少手术操作流程和器械进出手术切口次数，提高手术安全性。（2）由于晶状体外层皮质较软，含水量较高，在预劈核过程中，晶状体外层皮质既充当了旋核的润滑剂，又形成了保护后囊的软壳。（3）机械碎核，不需使用超声能量，避免了在核表面做沟槽的能量和时间，四分核后再进行乳化，容易使超声乳化头完全堵塞，减少了无效超声能量和热量对周围组织的损伤。

关于尖峰预劈核技术的操作还应注意以下要点：（1）Chop和截囊针进入核的深度为核厚度的1/2～2/3，只有达到足够的深度，才能通过侧拉力将核劈为两半。尤其对致密而坚韧的晶状体Ⅳ～V级硬核。（2）晶状体核的良好固定是机械劈核的前提，需Chop勾住核的下方5点左右的赤道部，截囊针头保持在核上部1/3～1/2之间，斜向下方核中心的方向固定核，同时平衡用力插入晶状体核中央，才能既碎核，又能固定晶状体核［4］。（3）劈核时应避免损伤前囊膜及晶状体悬韧带，在皮质混浊严重的硬核白内障，最好行囊膜染色后撕囊，从前囊膜下绕着核表面滑至赤道部，确认正确位置后才能进行劈核。

总之，尖峰预劈核技术在硬核白内障中操作简便，使用机械的力量，显著地减少超声能量，缩短了手术时间，对眼内组织损伤小，减轻角膜内皮的损伤，安全可靠。在飞秒激光辅助的白内障手术已成为白内障超声乳化手术的新里程碑形式下，由于其设备的昂贵，操作复杂，在基层医院很难普及的情况下，值得推广。