输尿管软镜碎石术前预置输尿管支架的利弊研究

李王坚 叶利洪 陈永良

目前，处理肾及输尿管上段结石的常用方法为体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜术（PCNL）以及输尿管软镜术（RIRS），而输尿管软镜下手术作为最微创而且有效的手术方式，有着明显的优势，常作为临床医生的首选。本科自2006年至今，已开展输尿管软镜下钬激光碎石术200余例。当前，RIRS分为I期和Ⅱ期手术，I期为未预置输尿管支架，Ⅱ期预置输尿管支架，作者初做RIRS之时，所有患者均预置输尿管支架2周，近年来尝试不预置输尿管支架进行RIRS，获得了一些经验。本科自2015年9月至2017年9月间，开展81例RIRS，包括预置和未预置输尿管支架，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组81例，男51例，女30例，平均年龄（41±22）岁。双侧12例。结石平均长径（1.4±1.2）cm，输尿管上段结石输尿管硬镜碎石过程中移位入肾脏10例。所有患者均经B超、腹部平片（KUB）、CT检查确诊，部分患者行静脉尿路造影（IVU）检查，了解肾盏形态及输尿管通畅情况。所有患者均预防性使用抗生素，常规作尿培养。依据患者意愿，随机将患者分为两组：A组45例，术前2周预置F6输尿管支架；B组36例，未预置输尿管支架，I期行输尿管软镜术。

1.2 方法 A组于术前2周在尿道局部麻醉或静脉麻醉下，经膀胱镜或输尿管镜置入患侧输尿管内一F6的输尿管支架。两组除是否预置输尿管支架外，手术方法基本相同，但预置输尿管支架者，RIRS中留置F14输尿管软镜鞘，2例置入失败改F12软镜鞘成功完成手术。B组常规留置F10/12的输尿管软镜鞘（因本院输尿管软镜有2条，一条只能通过F12以上的软镜鞘，一条可通过F10的软镜鞘）。均采用全麻麻醉，截石位。Storz F7. 5输尿管硬镜下向输尿管内置入直径0.25mm超滑导丝，并观察输尿管内情况，再视硬镜下所估计输尿管粗细情况，将F10-14的输尿管导引鞘置入输尿管，再沿导丝及导引鞘置入输尿管软镜（Olympus、Storze或铂立组合式输尿管软镜），进入输尿管上段或肾脏，去除导丝，找到结石后经操作腔道插入激光光纤（直径0.2mm），将光纤头直抵结石，设置功率0.8～1. 2J/5～20Hz，采用人工连续脉冲方式冲洗，粉碎结石成直径约3mm，部分患者使用直径F3的套石篮通过输尿管镜工作通道进入结石部位，将结石碎片（尤其是下盏或盏颈口较小的肾盏内结石及直径＞3mm的结石碎片）取出体外，方法为用直径0.8mm的套石篮将结石套住后连同输尿管软镜一起退镜后取出。碎石后常规留置F6-7输尿管支架，术后2d及1个月常规复查KUB明确碎石效果及双J管位置。并根据结石排尽情况在2～4周内拔除。术后留置导尿2d，预防性使用抗生素2d。

1.3 疗效评价 术后2d及1个月，根据腹部X线平片显示无明显残石或残石直径＜3mm，且无临床症状视为碎石成功［1］。

2 结果

A组45例患者，均Ⅱ期成功置入F12/14的输尿管软镜鞘，成功施行碎石术。B组36例患者，30例I期成功施行输尿管软镜术，其中27例置入F10/12的输尿管软镜鞘，3例置入输尿管软镜鞘失败，直接沿导丝置入输尿管软镜入输尿管，完成碎石术，6例患者置入输尿管软镜失败，予置入输尿管支架，5例2周后成功进行Ⅱ期输尿管软镜术，1例患者考虑纯尿酸结石，予枸橼酸氢钾钠颗粒口服1个月后，结石完全消失。A、B两组在手术时间、住院日及结石治愈率方面无显著差异，A组无明显并发症，B组未使用输尿管软镜鞘者，1例出现肾周血肿，1例术后出现感染性休克，另有2例术后出现泌尿道感染所致发热，后均治愈，术中无输尿管穿孔、黏膜剥脱等并发症。B组中有2例因术中出血影响视野，予暂停手术，1周后血尿控制再次行输尿管软镜下钬激光碎石术，手术获得成功。在术后1个月复查腹部X线平片时，A组40例未见残石，2例可见＜3mm残石，3例可见5mm左右碎石。B组28例未见残石，3例可见＜3mm残石，5例可见5mm左右碎石。手术成功率：A组90.1%（42/45），B组86.1%（31/36）。A组手术时间（45±15）min，住院时间（4.5±1.5）d；B组手术时间（49±18）min，住院时间（5±1.5）d。

3 讨论

输尿管软镜下钬激光碎石术，常作为治疗直径＜2cm肾结石的首选治疗方法，有较高的有效性和安全性。输尿管软镜术有两种方法，预置和不预置输尿管支架，而输尿管软镜置入方法，又可分为使用和不使用输尿管软镜鞘。预置输尿管支架者，一般软镜术前2周置入，其目的主要为被动扩张输尿管，以利于输尿管软镜鞘的置入，或者使相对较粗的输尿管软镜鞘能置入［1-2］。输尿管管径平均为0.5～0.7cm，所以临床上一般常用的输尿管镜为F9.5及以下，因此，未经扩张的输尿管，通常可以置入的输尿管软镜鞘为F10-12［3］，经过预置输尿管支架被动扩张输尿管的，多可置入F14/16的输尿管软镜鞘［4-5］，这非常有利于肾盂内液体的引流，降低肾盂内压力，减少肾内静脉反流，减少感染、肾周血肿等并发症的发生，同时保持视野清晰，最终，可以使软镜手术的安全时间延长［6］。而肾结石的负荷是决定手术时间和效果的主要因素，较长的手术时间能提高较大结石的手术成功率。同时，输尿管软镜鞘的使用，可以减少镜体的旋转阻力，保护输尿管镜的同时，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤［7］。

对于未预置输尿管支架者，有时无法置入F10的输尿管软镜鞘，最常见的狭窄部位为输尿管口，可以采用主动扩张输尿管的方法，如输尿管软镜鞘内芯或输尿管球囊扩张［8］，这样多可置入F10-12的输尿管软镜鞘，但常无法置入F14的输尿管软镜鞘。鉴于输尿管软镜的尺寸，有些仅能通过F12及以上的输尿管软镜鞘，此时，输尿管软镜无法通过F10的软镜鞘，只能采取不使用软镜鞘的方法，直接进镜，有潜在手术失败的风险，并加重对输尿管机械性损伤的可能，视野不清，肾盂内压力升高，不利于手术的安全进行［9-10］。

综上所述，预置输尿管支架能提高输尿管软镜鞘置入的成功率，减少手术并发症，最终提高输尿管软镜碎石的成功率和安全性。