密集型圆利针针刺治疗跟痛症80例疗效观察

2018-01-13

浙江中医药大学学报 2018年6期

兰溪方自华中医针灸诊所浙江，兰溪 321100

跟痛症是足跟部由于过度运动、习惯足跟着地走路、先天性平足、穿硬鞋垫走路等因素造成跟骨周围软组织的损害，表现为跟骨周围疼痛的一系列临床症状，中老年人多见，肥胖者易发，以站立或行走时足跟及足底部疼痛为特点[1]。引起跟骨痛最常见的疾病有跟垫痛、跖筋膜炎、足跟骨刺、跟骨下滑囊炎等，如跟骨结节前方部位压痛为跖筋膜炎，在足跟中部或稍偏内侧压痛则为脂肪垫损伤或跟骨下滑囊炎，足背伸加压时跟底部疼痛加重。本人在长期的临床实践中体会到，治疗跟痛症不应局限于足跟部，更应着眼其病因即由内外踝、膝、髋、内收肌群软组织的损害而产生的放射痛来进行治疗。近年本人运用密集型圆利针针刺跟痛症，取得满意的近期及远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准参考黄和鸣等[2]主编的《中医骨伤科学》，确定以下诊断标准：起病缓慢，多为一侧发病，可有数月或数年的病史。足跟部疼痛，行走加重。典型者晨起后站立或久坐起身站立时足跟部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走或站立过久疼痛又加重。跟骨的砳面和侧面有压痛，局部无明显肿胀。若跟骨骨质增生较大时，可触及骨性隆起。X线摄片常见有骨质增生，但临床表现常与X线征象不符，不成正比，有骨质增生者可无症状，有症状者可无骨质增生。

1.2 纳入标准（1）自愿签署知情同意书；（2）符合诊断标准；（3）软组织损害引起的跟骨痛。

1.3 排除标准（1）肿瘤、骨结核、骨髓炎、急性外伤（15 天内）、痛风；（2）伴严重心脑血管疾病者；（3）有精神障碍者；（4）晕针者。

1.4 一般资料本组80例，收治自2013年2月至2017年2月，男52例，女28例，年龄最大78岁，最小年龄20岁，平均49岁，病程最长为8年，病程最短为1年。一侧发病有63例，双侧发病有17例。伴有不同程度腰腿痛的18例，伴膝关节炎的21例，伴陈旧性踝关节扭伤的15例，伴跟骨骨刺的35例。

1.5 材料经蒸气高压消毒圆利针（规格为0.45×75mm，0.45×100mm，苏州华冠圆利针）、碘伏、无菌干棉球。

1.6 治疗方法

1.6.1 针刺阔筋膜张肌、臀小肌、臀中肌区患者取侧卧位，于股骨大粗隆顶端至髂脊最高缘、髂前上棘外和髂臀交界处之间区域取点针刺，以股骨大粗隆顶端为标志刺入第一针，在同一水平线上往左右各针刺5～6根针，依次向上针刺7～9排，其纵横针距0.5～2 cm不等，往上取点均选在上下相邻两进针点之间，在髂脊弧区域进针时直刺抵骨后向大转子方向作骨膜下刺，此处应加密围刺，其余均直刺或斜刺，在大转子下方（股骨臀肌粗隆处）直刺一针。

1.6.2 针刺内收肌压痛区患者取仰卧髋外展位，先取耻骨结节、腹股沟股动脉搏动处内侧及取与上述两点构成等边三角形的点为第3点。第1点（针）直刺至耻骨结节前方骨面；第2点(针)从腹股沟股动脉搏动处内侧始，以第1针为标志斜刺至耻骨上支近端，作小幅度提插，然后固定在其近中段前方骨面；第3点（针）斜刺至耻骨下支中段骨面及继续向其远段外侧骨面作骨膜下刺。第4针在前三针组成的等边三角形的中央，针尖对准第1针斜刺至耻骨下支近端，在第4针左右上下针刺3～4枚；在第1针与第2针之间再取2～3个点直刺至耻骨上支；在第1针与第3针之间取2～3点，针尖略向外刺至骨面后作骨膜下刺；在坐骨支和坐骨结节外侧针刺5～6枚（体位：取仰卧位，抬腿屈膝外展位固定）。

1.6.3 针刺髌下脂肪垫压痛区患者取仰卧，用手向前下方推动膝盖使其翘起后固定不动，第1针在距离髌下脂肪垫髌尖粗面的边缘附着处下1cm处，以此为中心点往左右方向各针刺5～6枚，针刺方向自前下方向后上方作斜刺，直至粗面对侧缘。

1.6.4 针刺内外踝压痛区患者取侧卧位，于内踝后方和下方的内踝沟中作自上向下和自后向前作腱鞘内斜刺10～12枚针；在踝关节囊和跟骨后上方处作斜刺或贯穿跟骨后上缘脂肪垫的直刺，共5～6枚针；在外踝后下方的总腱鞘通过处作自上向下和自后向前的斜刺；在外侧踝关节囊和跟骨后上方处作斜刺或贯穿跟骨后上缘脂肪垫的直刺；于跗骨窦处作沿窦壁周围和针对窦中央部作直刺和斜刺，直至深部骨面。

1.6.5 注意事项针刺前先行髂翼外三肌、内收肌、髌下脂肪垫、内外踝部压痛点处强刺激推拿作预示疗效测定，按顺序先治疗原发损害然后治疗继发损害原则；治疗区域如有结节、条索状变性组织或积液滑囊时，针尖应贯穿直至刺过基底部。每次治疗1～2个部位，用碘伏消毒，针尖逐层穿过软组织直到相应的骨面，然后作小幅度提插后留针40分钟，拔针后针眼出血用无菌干棉球压迫止血，碘伏消毒创口，消毒待干后运动15～30分钟，5天内禁止泡澡，24小时后可以清水淋浴。隔日1次，10次为1疗程。

2 治疗结果

2.1 疗效评定标准参照《中医病症诊断疗效标准》[3]，治愈：症状完全消失，行走功能正常；显效：基本无症状，行走功能基本正常；有效：基本无症状，行走功能改善；无效：未能达到有效标准。

2.2 疗效评定结果本组80例，治愈70例，治愈率87.5%；显效4例，显效率5%；有效2例，有效率2.5%；无效2例，无效率2.5%，总有效率95%。脱落2例（1例因惧针中途放弃治疗，1例治疗3次后疼痛缓解因出国而中断治疗）。1个疗程治愈者50例(其中1次治疗疼痛消失3例)，2个疗程治愈者20例。随访1年未复发者68例，复发者2例，仅在天气变化时仍有轻度不适感者6例。

3 典型病例

3.1 病例一章某，男，61岁，浙江师范大学附属中学退休老师。2013年7月5日初诊。主诉：左跟底疼痛2年。现病史：2年前在无明显诱因的情况下晨起下地时出现左足跟部疼痛，走路之初足跟部不敢着地，行走一段时间后疼痛好转，坐下休息后再站起时，足跟部又不敢着地。经多地医院中药、局部封闭等治疗无明显效果前来就诊。现左跟部疼痛无法着地，膝关节酸胀，影响病人的生活和工作，精神一般，表情痛苦，面色微黄，形体适中，行动艰难，纳可，口中和，二便均调，无咳嗽、呕吐、发热。查体：左跟骨结节处压痛点高度敏感，左髌下脂肪垫压痛点高度敏感，左内外踝部压痛点高度敏感，左髂翼外三肌和内收肌压痛点压痛不明显。用压痛点强刺激推拿作诊断性治疗后患者就能跟部着地，疼痛明显好转。运用密集型圆利针刺疗法，选择在左髌尖内面髌下脂肪在髌骨的附着处，左髌下及髌尖周围为进针刺点，针数为12～14针；第二排针刺点在左胫骨平台前缘髌下脂肪；在左内外踝部压痛点部位密集型圆利针刺，针数为 l0～12针。上述压痛点分批分次针刺，隔日一次，10次为一疗程。经过2个疗程治疗疼痛消失，恢复正常生活和工作。

按语：经检查患者左髂翼外三肌和内收肌压痛点压痛不明显，跟骨痛与这些软组织无明显关系，左跟骨结节处、左髌下脂肪垫压和左内外踝部压痛点高度敏感，当在左髌下脂肪垫、内外踝部压痛点高度敏感处作强刺激推拿后左跟骨结节处压痛点立即消失，说明左跟骨结节处压痛点是继发的疼痛，是由左髌下脂肪垫、左内外踝软组织的损害而产生的放射痛。因此，必须消除左髌下脂肪垫、左内外踝软组织的无菌性炎症，才能治愈跟骨痛，左跟骨结节处压痛点无需处理。

3.2 病例二蒋某，男，40岁，兰溪市香溪镇人。2013年11月6日就诊。主诉：左足跟部疼痛7天。一周前，晨起时起初脚跟不能着地，稍作活动后疼痛缓解，可以行走，久走后疼痛又逐渐加重。当地卫生室医生予以双氯芬酸钠缓释胶囊口服无效前来就诊。患者3年前左足跟部疼痛一月前来就诊，经一疗程治疗（密集型圆利针）疼痛消失，2012年7月13日复发，在内外踝部压痛点部位密集型圆利针刺一次疼痛即刻消失，由于患者工作繁忙未再继续治疗，于2013年11月6日再次发作。查体：左髂翼外三肌、内收肌压痛点中度敏感，髌下脂肪垫、内外踝部处压痛高度敏感。运用密集型圆利针刺疗法在上述压痛点针刺，一次1～2个部位，隔日一次，10次为一疗程，经过2个疗程治疗疼痛消失，原有压痛点压痛不明显。随访3年未复发。

按语：患者髂翼外三肌、内收肌压痛点中度敏感，髌下脂肪垫、内外踝部处压痛高度敏感，故这几处的软组织都必须针刺以消除其无菌性炎症达到治愈的目的。2016年11月6日再次发作的原因是针刺的次数少，相关的软组织无菌性炎症消除不彻底所引起。

4 讨论

4.1 跟痛症主要治疗方法跟痛症在临床上非常多见，治疗方法层出不穷，现今临床主要有以下几大方法：（1）针刀疗法。殷岳杉等[4]运用体外定位技术进行针刀切割跖腱膜松解术治疗跟痛症105例，有效改善跟痛症患者的足底应力变化，帮助患者恢复足部正常的力线；徐洪璋等[5-7]对患侧足底压力分布异常的区域进行针刀治疗，通过恢复足底压力异常区域达到治疗跟痛症。但小针刀疗法是一种闭合性松解术，手法运用不当会造成肌腱、韧带、神经损伤或切断，术后易出血粘连，短期疗效好，远期疗效不理想。（2）封闭疗法。赵彦明等[8-9]局部封闭治疗跟痛症取得良好疗效，发现局部封闭治疗能有效缓解患者的疼痛程度，改善患者的足跟活动功能，显著提高治疗有效率，且可以降低复发率。不过封闭疗法虽能起到立竿见影的效果，但大部分患者远期疗效不理想，其中局麻药会产生过敏、毒性反应以及激素导致变态反应、感染、皮肤色素脱失、月经紊乱等并发症。（3）中药外治法。翟彦杰等[10-15]应用化瘀通络浴足方等外治法治疗跟痛症不过中医外治法虽具有简、便、廉、安全、易操作的优势，但无软组织松解效果，远期疗效不满意。（4）毫针灸疗法。梁东强、唐传其等[16-17]采用针灸（取承山、三阴交、太溪、然谷、涌泉）治疗跟痛症疗效确切，安全易行；王野等[18]采用雷火灸取穴然谷、涌泉、太溪、昆仑、申脉等治疗跟痛症53例疗效显著；陈丽敏[19]采用短刺加灸法取穴可是穴治疗足跟骨刺型跟痛症30例有效。毫针灸治疗跟痛症，虽具有安全、创伤小、松解力度不强、易操作、副作用少的优点，但没有立竿见影的效果，疗程长，治疗效果不定，远期疗效不满意。（5）综合疗法。冯典毅等[20]、吴永磊等[21]采用中医综合治疗跟骨骨刺性跟痛症，能有效缓解足跟部疼痛，利于足部功能的恢复。但其远期疗效仍然不满意。

4.2 密集型圆利针密集型针刺原理源于《内经》十二刺中的齐刺（直入一，傍入二）、短刺（致针骨所，以上下摩骨也）[22]等观点以及宣蜇人教授的软组织对应补偿调节和系例补偿、“松则不痛，痛则不松”“以松治痛”等新理论，软组织外科学认为人体特定部位软组织压痛点的出现，常不是孤立的，而是由不少具有规律的一群压痛点组成，这些压痛点由点成线、由线成面、由面成体，相互联系，跟骨痛是由于内外踝、膝、髋、内收肌群软组织损害并汇集产生的[23]。目前许多治疗跟痛症方法，对局部因素引起的疼痛效果不错，而对髂翼外三肌和内收肌损害性传导引起或髌下脂肪垫、内外踝部软组织的无菌性炎症造成的跟痛症则容易反复发作。一直以来，传统概念认为跟骨痛是由跟骨刺引起跟骨结节发生无菌性炎症所致的疼痛，可是在临床上经常遇到骨刺较大但毫无不适，而有的骨刺虽然很小但跟底部疼痛剧烈，双侧同时发生骨刺可以仅有一侧疼痛，另一侧则无疼痛[24]。实际上骨刺既是足跟长期超负荷的结果，也是刺激软组织的因素，其大小长短只是跟骨生理性退变持续时间长短的反映，与跟骨疼痛无直接关系，跟骨疼痛归根结底是由软组织的无菌性炎症引起。笔者究其反复发作根本原因，在于治疗时都针对局部疼痛点，没有区分整体与局部、原发与继发的关系和对跟骨痛的致病因素缺乏认识。密集型圆利针治疗方法在坚持祖国医学的整体观念，区分整体与局部的关系的基础上，通过针刺促使机体痛域的提高，局部血运的增强，组织的修复和肌细胞的再生，病变部位内环境的改善，更有效地消除无菌性炎症，降低复发率。该针法在软组织骨骼附着处针刺，而非常规的针灸取穴，其针刺部位深至骨膜且范围大，针体较粗。直径为0.5mm，以针代刀，松解力度强，往往能起到立竿见影的治疗效果，也不会因为肌肉的过度收缩而引起断针或滞针，进针缓慢不会伤及血管与神经。通过80例跟痛症患者临床观察，总有效率达到95%，治愈率87.5%，随访1年未复发者68例，复发者仅2例，结果表明该针刺具有针法独特、安全、见效快、远期疗效确切的特点，值得借鉴和推广。密集型圆利针针刺是介于毫针与银质针之间的一种针刺方法，既减少了针刺的疼痛又达到了毫针不能达到的针感。该针刺与银质针相比针刺疼痛感虽然明显减少，但还存在一部分人软组织的无菌性炎症不能彻底消除的缺点，因此有待于今后实践中进一步摸索和解决。

[1]金观源，相佳佳，金雷.临床针灸反射学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：219-220.

[2]黄和鸣，黄桂成.中医骨伤科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2017：316.

[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：48.

[4]殷岳杉，王庆甫，马玉峰，等.小针刀松解术治疗跟痛症的足底应力研究[J].北京中医药大学学报，2016，39（5）：413-416.

[5]徐洪璋，陈超，黄波，等.针刀治疗足跟痛症患者足压力异常区域的临床研究[J].中国医药导报，2017，14（15）：159-162.

[6]杨黎黎，王麻甫，王欢，等.体外定位小针刀松解术治疗跟痛症的临床研究[J].天津中医药，2016，33（10）：600-603.

[7]李永文，王小芃，冯穗，等.小针刀整体松解术治疗跖腱膜炎跟痛症临床观察[J].广西中医药大学学报，2015，18（4）：28-31.

[8]赵彦明.局部封闭治疗跟痛症150例分析[J].中国社区医师.医学专业，2012，14（2）：193.

[9]王永军，梁成光，丰波.曲安奈德联合利多卡因封闭治疗跟痛症的疗效分析[J].临床医药文献杂志，2016，52（3）：10430.

[10]翟彦杰，石彩云，孙宝会，化瘀通络浴足方治疗跟痛症随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2016，30（1）：37-39.

[11]郑浩，王镇.双草汤熏洗配合足跟痛膏外敷治疗跟痛症38例[J].实用中医药杂志，2016，32（1）：78.

[12]王丽平，吴腊梅.舒筋活血合剂配合熏洗治疗跟痛症60例[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（17）：90-91.