多学科合作在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的价值

王艳丽

剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘称为凶险性前置胎盘。近年来，剖宫产率呈增高趋势，在中国约有一半孕妇的分娩方式为剖宫产[1]。随着剖宫产率的升高，再次妊娠时凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也显著增高[2]。随着中国二胎政策的实施，临床上凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇明显增加。前置胎盘常用的治疗方法是剖宫产，胎盘植入的血窦呈开放状态，在剥离植入部分胎盘过程中出血量多、迅速，短时间内患者即可进入失血性休克状态，约90%的患者在剖宫产术中出血量超过3 000 ml，10%的患者出血甚至高达10 000 ml以上[3]。产科医生常常采取结扎髂内动脉或子宫动脉以减少术中出血，试图保留子宫，然而对于凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入的患者，即使结扎髂内或子宫动脉，也无法充分阻断植入胎盘的血供，并且剖宫产术中出血汹涌，行髂内动脉或子宫动脉结扎难度增大。手术视野被遮挡，加上胎盘植入至肌层，术中不能快速剥离胎盘，为挽救患者生命，既往只能选择切除子宫以控制胎盘创面的出血[4]。Machado等[5]报道，胎盘植入成为急诊子宫切除的首要原因，取代了以往的常见原因子宫收缩乏力。凶险性前置胎盘剖宫产术中为止血而切除子宫虽然是止血的最终方法，但是切除子宫本身失血量仍可达2 000～3 000 ml，加重了患者的失血状况。即使保住了生命，却由于大量失血可引起多脏器功能损伤等严重并发症，给患者的身体及精神均可造成极大的伤害。而且由于切除了子宫，来自子宫的血供缺失，减少了卵巢的血供，对卵巢的内分泌功能也会造成一定的不良影响。更重要的是，子宫切除术虽然保住了患者生命，减少了术中出血量及其相关并发症，但患者却永久丧失了子宫这个重要器官，失去了生育能力，对产妇尤其是有再次生育要求的产妇产生巨大的身心影响。因此，如何有效减少剖宫产术中出血，有效地保住子宫，是改善孕产妇预后的关键，也是治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。

一、多学科合作在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中的重要性

目前，介入科联合产科，采用腹主动脉球囊阻断预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的多学科合作，临床上应用的越来越多。随着超声和MRI广泛应用于产前诊断，影像科医生能早期明确诊断出凶险性前置胎盘，动态观察为产科医生制定有效的治疗方案提供技术支持[6]。随着介入医学的快速发展和介入器材的改进，介入技术在产后出血中的应用也愈发成熟。近年来国内外有学者采用子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断来控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入的术中、术后大出血。Bouvier等[7]报道，剖宫产术中胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效减少出血量，并降低子宫切除的风险。蒋艳敏等[8]进行回顾性分析结果显示，对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，剖宫术前采用双髂内动脉球囊阻断的患者比常规剖宫产手术患者的术中出血量、输血量及相关并发症均减少。近年来，腹主动脉下段球囊阻断技术已成功运用于骶骨肿瘤、盆腔骨折等骨科盆腔手术，可有效控制术中出血并取得满意的疗效，应用较为广泛。国内外学者尝试将球囊间断性阻断腹主动脉这一方法应用于凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入患者的剖宫产术中，大大减少了术中和术后出血量，减少了输血量。1995年，Paull等[9]首次报道应用球囊导管暂时性阻断腹主动脉并成功控制一名胎盘植入膀胱并产后大出血的患者。Panici等[10]采用穿刺双侧股动脉，引入2支8F球囊导管，双球囊持续阻断肾动脉下方腹主动脉联合剖腹产治疗胎盘植入患者，结果阻断腹主动脉的平均时间为 32 min（25～39 min），术中平均出血量950 ml，子宫切除率为13%（2/13）。球囊导管暂时性阻断腹主动脉联合剖宫产术已越来越多的应用于胎盘植入合并产后大出血患者。与子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断有独特优势，胎儿的Apgar评分、脐动脉血pH值、基础碱剩余与正常生育的新生儿无明显区别[11-13]。首先，子宫动脉或髂内动脉预置导管需要超选择插管，尽管有些学者采取双侧股动脉同时置管减少了操作时间，但是无论是术前双侧预置管，还是术中阻断一侧后再阻断另一侧，都会导致操作时间较长，将增加胎儿及孕妇所受射线的暴露剂量。而腹主动脉球囊阻断操作相对简单，简化了胎儿取出前的介入操作步骤，所需要透视的时间短，致使胎儿暴露X射线剂量小。其次，由于部分子宫存在异位供血，如卵巢动脉和（或）髂外动脉参与供血[14]，单纯阻断双侧髂内动脉不能有效控制该类动脉的出血，而腹主动脉球囊阻断基本上阻断了绝大部分盆腔的血供，控制出血效果优于髂内动脉球囊阻断。再次，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢的部分血供，有可能影响卵巢功能，甚至导致闭经[15]。腹主动脉球囊阻断不影响生殖功能，降低甚至无子宫切除的可能。

二、如何顺利开展多学科合作

综合了产科、介入科、影像科、麻醉科及新生儿科的力量，于术前进行充分评估，制定精确手术方案，术中精诚合作，为凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者保驾护航。影像科医生于剖宫产前通过彩超和（或）MRI评估前置胎盘植入情况，判定胎盘是否穿透子宫下段肌层，甚至侵犯膀胱。测量腹主动脉直径，以备选择球囊直径。剖宫产在配备有数字减影血管造影机（DSA）的复合手术室内完成，如果医院没有DSA复合手术室，可先在介入科数字减影手术室放置球囊导管，然后运送患者到产科手术室行剖宫产术，也是安全可行的。麻醉医师术前穿刺桡动脉及足背动脉置管，各自连接1台心电监护仪，以便术中实时监测上下肢血压、血氧饱和度和脉搏等，如果不穿刺足背动脉，可于患者的拇趾夹上血氧仪来监测下肢血压、趾脉氧等。一是根据数值分析调整麻醉药物、晶体、胶体、血液的用量，二是通过下肢血压、血氧饱和度、脉搏等数值分析判断球囊是否已经有效阻断腹主动脉。麻醉医师给予深静脉置管，根据术中情况调整液体的入量，保证患者生命体征平稳。

产科医生按照剖宫产要求消毒铺巾，给介入科医生留出右股动脉穿刺空间。介入科医生于右股动脉穿刺置入8F血管鞘，根据术前彩超及MRI测量腹主动脉直径并据此选择合适大小的球囊，目前较常用的是ATLAS球囊，较常选择的球囊直径为14、16、18 mm。在X线透视下，选择骨性标志定位，以导丝将球囊导管引至腰1椎体，即肾动脉开口位置的腹主动脉内，抽取生理盐水20 ml，连接三通，以备充盈球囊，体外固定球囊导管，撤走C臂，准备剖宫产。运用腹主动脉球囊阻断联合剖宫产技术的早期几例患者，考虑到左侧卵巢动脉起自左肾动脉，右侧卵巢动脉起自右肾动脉附近的腹主动脉。可先置入猪尾导管至胸12和腰1椎间隙处，高压造影以明确肾动脉开口，更是为了解卵巢动脉是否参与子宫的供血，以便确定球囊导管位于肾动脉开口处还是肾动脉下方。国际辐射防护委员会认为，胎儿暴露于X射线的剂量小于100 mGy时，不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍[16]。Thabet等[17]报道，孕妇暴露放射剂量小于150 mGy时，不会对胎儿造成不良影响。笔者发现即使采取X线低剂量模式，母体皮肤X线的吸收剂量仍会达到50 mGy以上，所以笔者将球囊暂时阻断腹主动脉的技术改进为透视下定位球囊，结果致使母体接受X线的平均暴露时间为（8.1±3.6）s，剂量为（5.2±2.9）mGy[18-19]，明显低于上述数值，对孕妇及胎儿是安全的。近年来，随着该项技术的运用越来越多，操作越来越熟练，降低X射线对胎儿影响的方法越来越多，譬如尽量缩短透视操作时间，尽量缩小透视视野，尽可能地透视母体胸部，避免对胎儿的直接照射，增加X射线球管与患者间的距离。采取以上方法后，DSA机上对母体的透视时间小于1 s，皮肤吸收X线的剂量小于10 mGy[20]。

球囊置入后，麻醉医师开始插管全麻，此时产科医生已经将剖宫产切口再次消毒完毕，麻醉起效后立即剖出胎儿，为了避免麻醉药物对胎儿的不良影响，应尽量缩短胎儿在母体内的时间，在胎儿娩出的同时，介入科医生立即向球囊内注入生理盐水，直径14 mm球囊的容量为10 ml，直径16 mm球囊的容量为12 ml，直径18 mm的球囊容量为14 ml，充盈球囊以阻断腹主动脉。胎儿交由新生儿科医生油浴、结扎脐带，必要时吸羊水等。产科医生依据胎盘植入面积的大小及深度，行胎盘剥离术。胎儿娩出后，由于腹主动脉被暂时性阻断，出血不多，视野清晰，手术得以有序进行，避免了传统手术大量出血致视野不清而造成膀胱等周围组织损伤。如果胎盘大面积穿透子宫壁，使整个子宫前壁下段肌层菲薄，无法剥离，则直接把胎盘连同部分子宫壁一并切除，并行子宫成形术，将位置较低的子宫切口下缘（接近宫颈内口）提起，与子宫切口上缘对合，恢复子宫的完整性。既保留了子宫，也清除了胎盘，避免了将胎盘原位保留可能导致的大出血、感染等严重并发症。如果胎盘植入膀胱后壁浅肌层，尽量把胎盘从膀胱壁剥除，附着在膀胱后壁上的破碎胎盘组织用环钳纱布轻轻擦拭，注意避免损伤膀胱壁，胎盘剥离面采用可吸收线"8"字缝合止血。如果胎盘穿透膀胱后壁，则由泌尿外科医生行部分膀胱切除并修补术。胎盘剥离结束后，完全释放球囊，观察胎盘剥离面无活动性出血，如果仍有胎盘植入面出血，可重新充盈球囊阻塞腹主动脉，寻找并缝扎出血点，直至释放球囊后确认宫腔再无活动性出血。球囊封堵有效指标如下：足背动脉或者足趾连接的监护仪上显示血氧饱和度降为0，血氧曲线呈平直状态，脉搏渐渐监测不到，血压下降为0。球囊放置于肾动脉的腹主动脉内，每隔15 min释放一次球囊，可避免造成肾脏、盆腔各脏器及下肢的缺血。球囊充盈封堵腹主动脉后患者血压会上升10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），释放后血压会下降 10～20 mmHg，所以球囊充盈与释放时要及时告知麻醉医生。麻醉医生在球囊阻断前后注意血流动力学的改变，做好血管活性药物及液体复苏，避免血压变化过大引起心脏、大脑及肾脏等重要器官功能的损伤。对术中出血较多的病例，麻醉医生及时给予补液、输血、血浆和冷沉淀等处理。

产科医生逐层缝合子宫切口、皮下组织及皮肤，可于盆腔内放置1根引流管，观察术后1～2 d内有无活动性出血。清除阴道淤血，按压宫底若无活动性出血，撤出球囊导管，拔出动脉鞘，压迫穿刺点15 min，加压包扎。若压宫底有活动性出血，往往是个别患者子宫收缩乏力所致；或者术中发现胎盘植入宫颈管内仍有活动性出血却无法缝扎，介入科医生可序贯子宫动脉栓塞。撤出球囊导管后引入5F猪尾导管使其位于胸12水平行腹主动脉造影，排除有无主动脉痉挛、夹层或破裂征象及双髂总动脉、髂外动脉、股总动脉血栓形成等并发症，同时了解卵巢动脉和子宫动脉走形及实质期子宫染色情况。排除卵巢动脉供血于子宫后，引入5F Cobra导管或子宫动脉导管行双侧子宫动脉造影，造影发现子宫动脉实质期盆腔片状不规则异常染色，以直径350～560 μm明胶海绵微粒栓塞双侧子宫动脉，直至子宫动脉主干呈残根状。再次按压宫底确认无活动性出血，拔除股动脉血管鞘，加压包扎。送至产科监护病房严密监护。术后4～6 h解除股动脉穿刺点加压绷带。如果有盆腔引流管术后24～48 h拔出。期间按摩双下肢，术后24 h给予低分子肝素防止深静脉血栓形成。

多学科联合，球囊导管暂时封堵腹主动脉治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入，能减少产后患者出血及输血量，缩短剖宫产时间，降低子宫切除风险，维持患者围手术期的生命体征平稳，值得推广应用。