黄芪桂枝五物汤临床应用心得

庄正文

（上海四川北路街道社区卫生服务中心，上海 200080）

《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六篇中这样写道：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。方中：黄芪三两 芍药三两桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚 右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。（一方有人参）。

根据其原文不难理解本方配伍为桂枝汤去甘草重用黄芪。主治病证为血痹，亦可治疗风痹。阴阳俱微，外证肌肤麻木不仁，如风痹状。寸口关上微，尺中小紧，脉微涩而紧。功效：调养荣卫，祛风散邪；益气温经，和血通痹。立法以益气通经，和血通痹。本方主证病机为营卫气血不足而阴阳俱微。阳气不足，阴血涩滞则肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。故方中以黄芪为君药甘温补气，且补在表之卫气。桂枝、芍药为臣，前者散风寒而温经通脉，后者养血和营而通血痹。生津大量为佐药，取其辛温，疏散风邪。大枣为使药，甘温，养血益气。然临床不尽如书本，现代疾病亦有变化，目前骨伤科也应用该方剂较多，而临床内科用者相对较少。由于本人单位病房中病人以中风后遗症、糖尿病神经病变、高血压、冠心病病种为多，应用时由于外感风寒情况几乎没有，故方中常不用生姜，或少用生姜，具体整理如下：

消渴——糖尿病周围神经病变

消渴之名首见于《素问·奇病论》中，云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”其病因为外感六淫：《灵枢·五变》云：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或为消瘅”。七情失和： 《灵枢·五变》 云：“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也，怒则气上逆，故为消瘅”。饮食失调：《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”气血衰少，五脏柔弱：《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。病机为热蕴于内、津消其中，心移寒于肺、肺失宣肃，本虚标实。在《素问·至真要大论》云：“少阳之夏，大热将至，火气内发渴引水浆”。《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二”，说的就是以上病机。在临床实践过程中证型以以下3种为多见：

1 肺胃燥热

烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉滑数。治以清热生津止渴。

2 脾胃气虚证

口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脉细弱无力。治以健脾益气，生津止渴。

3 肾阴亏虚证

尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，全身瘙痒。舌红少苔，脉细数。治以滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。

在查阅相关文献研究后发现配伍黄芪桂枝五物汤治疗组可有效治疗糖尿病周围神经病变，总有效率优于甲钴胺，可安全有效的用于治疗糖尿病周围神经病变。[1]其机理可能是通过改善血流变，提高神经供血供氧，修复受损神经纤维实现的。[2]故而临床常以糖尿病神经病变的病人，即有末端肢体麻木、感觉障碍，且其中肢体偏凉、偏阳虚者应用此方加减，同时结合西医弥可保口服、腺苷钴胺注射等神经营养共同治疗。在临床应用时根据上述糖尿病人不同证型辩证施治，方用结合消渴方、白虎加人参汤、配伍七味白术散、六味地黄丸加减或左归饮，去枣，酌情增加天花粉、黄连、黄芩等药物，清利湿热，降低血糖作用。

治疗中风后遗症肢体麻木。

临床上常以黄芪桂枝五物汤为主方加减，亦用补阳还五汤和血府逐瘀汤加减。但是报道中很多解释都介绍黄芪桂枝五物汤由于是由桂枝汤去甘草为黄芪而来，方中桂枝及芍药配伍重在祛风解表调和营卫，加黄芪在这里是加强益气通阳之功，主要治疗病症是以麻木不仁为主，是内有正气不足而在外感受风邪引起的疾病。然我认为临床上不必拘泥予此，比如方中重用生姜，对于脾胃虚寒型患者生姜可如方中用量大，但个人认为治疗中风后遗症无脾胃虚寒型患者用量不用如此。此外在日常治疗时常配伍应用其他药物，如虫类药地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇、水蛭等。如有腰膝酸软、肢体疼痛，加骨碎补、当归、续断、杜仲等。头晕、肢体麻木甚者加天麻、川芎、赤芍、白术、党参等，若中风后遗症长期卧床日久体弱，肢体肌力减退，肌肉萎缩，声低乏力，气血不足者，以当归、鸡血藤、牛膝等或加以补中益气之类补气养血，具体当需临床辩证施治。比如肢端枯燥，劳累后麻木加重加当归、熟地，抑郁不舒，气雍胸胁而至的胁肋胀痛可去黄芪，加香附、柴胡，枳壳。麻木持久伴刺痛，手指活动不利，加丹参，红花，赤芍。有痰，脉滑者加陈皮、半夏、茯苓、苍术。同时在引经药的选用上对于上肢麻木，手指拘急加桑枝，姜黄。下肢加牛膝以活血通络。蚁行感加全虫、僵蚕。[3]

4 治疗高血压、冠心病

原方中活血化瘀之力不足，不适应目前临床较常见的老年人所患之现代多种富贵病，我所接触的高血压、冠心病、房颤病人除了血瘀，西医称之为“动静脉斑块”之类。此类人群中又以痰浊壅盛兼杂其他症状为多，痰邪存在，此痰邪同样留伏于血络之中，气机壅盛，不能祛痰化浊。淤血、痰浊蒙上窍者头痛、头晕、目眩，在胸胁则胸痛、胸闷。临床上常容易并发有脑梗死、腔隙性梗死、心肌梗死等。故本人平素在常规应用阿司匹林或氢氯吡格雷之外，中药方剂中喜加用化痰化湿之品，如二陈、温胆类，单味药如昆布、莱菔子，同时加重活血化瘀药物之量，则疗效更为明显。

此外，临床上常用该方剂加减配伍治疗类风湿关节炎、肩周炎、颈椎病等风湿痹痛、骨伤科疾病，但由于本人非骨伤科专业，并未有相关临床实践诊治经验，故此带过。最后由于本人临床经验尚浅，文章思路稚嫩，望老师批评指正。

[1] 张敬一,史国兵,徐 博,张 威.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的Meta分析[J].沈阳药科大学学报.2014,(08).

[2] 王中甫,王静雅.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].青岛医药卫生,2010,(04).

[3] 王宇明.加味黄芪桂枝五物汤治疗肢体麻木症32例疗效分析[J].中国社区医师.2008,(22):138.