急性心肌梗死患者PCI术后运动康复的研究与进展

马成东，杞红梅，张 宏*

（大理大学临床医学院，云南 大理 671000）

1 相关概念

1.1 急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。可引起心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常甚至猝死等不可预知风险[1]。

1.2 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，其主要包括经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术和粥样斑块销蚀技术等[2]。

1.3 心脏康复

心脏康复（CR）是一种通过促进健康的生活方式，从而延缓或逆转心血管疾病进展的综合干预手段，从而确保患者在生理上、心理上以及社会功能上能够恢复到最佳状态并促使他们能够回归社会[3]。

2 心脏康复的演变与进展

2.1 心脏康复的发展历程

心脏康复的历史可追溯到200多年前，而近50 年则是其快速发展、走向成熟的阶段。250年前Heberden支持心绞痛患者活动，认为其有益，但20世纪初，美国Herrick医生与Mallory医生描述了心肌梗死的临床特征及病理学演变，指出心肌梗后心肌瘢痕形成需要6周时间，因此要求严格卧床6-8周；20世纪40年代后期大量文献对此提出疑问，Levin等人建议急性心梗患者采取“椅子疗法”，即在急性心梗后第1天让患者在椅子上坐上1-2h，这种“椅子疗法”开启了心脏康复的新纪元；1944年Dock教授证实了坐位较卧位的心脏获益来自于避免长期卧床所导致的血栓栓塞、胃肠功能紊乱、肌肉萎缩、泌尿道并发症、骨密度降低和血管舒缩功能的不稳定；20世纪中旬，以急性心梗患者早期活动作为基础的心脏康复（CR）概念已初具雏形；60年代早期至70年代，Wenger等人总结了住院期间心脏康复的具体方案，首次发表了以运动疗法为核心的急性心梗患者14步康复疗程，即住院前康复（I期心脏康复）；70年代初至80年代，Hellerstein等人开创了院外心脏康复（Ⅱ期心脏康复）的先河，认为心肌梗死患者可在连续的心电监测和运动监管下进行运动训练以保证运动康复的安全性和有效性；80年代至90年代心脏康复已被延续至社区[4-5]。目前心脏康复的理念已与时俱进的演变为康复与二级预防相结合的综合服务模式[6]。

2.2 心脏康复的具体内容

什么是心脏康复？心脏康复与康复之间有没有本质上的区别？为什么要进行心脏康复？

（1）什么是心脏康复？

现有文献中有关心脏康复的定义版本较多，归根到底，其本质就一个，即运用一切综合干预手段，确保患者功能状态的恢复，使其回归社会。心脏康复作为心血管疾病二级预防的重要组成部分之一，它不仅是一种手段，更是一种目的。虽然心脏康复的目的明确，但其手段是多样的，主要包括以下5个方面：①改善生活方式；②保持身心健康；③循证医学用药；④健康评估；⑤改善生活质量以及职业康复[7]。胡大一教授将心脏康复形象的比喻为“4S店模式”，认为其是一种集预防、治疗、康复为一体的综合性医疗服务模式。现在学者们推崇的心脏康复模式由“五个处方”组成，具体如下：心理处方，戒烟处方，营养处方（营养评估、营养诊断、个体化医学营养治疗、营养干预），运动处方，药物处方（药物相互作用和不良反应管理、个体化用药、提高依从性）[8]。

（2）心脏康复与康复之间有没有本质上的区别？

目前关于康复的定义是根据1981年世界卫生组织康复专家委员会提出的概念，即综合的应用职业的、教育的、医学的与社会的措施对伤病后已出现或可能出现的功能障碍进行功能训练，尽可能恢复患者的功能，提高生活质量，帮助患者回归家庭和社会。简而言之，康复就是让有功能障碍的患者尽可能恢复健康，其内容涵盖了包括职业康复、教育康复、医学康复、社会康复在类的4大方面。通过以上的定义，我们可以总结得出心脏康复与康复之间具有相同的本质意义，其最终目的都是尽可能改善患者的功能，提高其生活质量，以帮助其回归社会，心脏康复属于康复的一个小分支，是一个跨多种学科的信息数字化综合康复解决方案。

（3）为什么要进行心脏康复？

随着居民生活方式的改变、社会经济飞速发展及人口老龄化进程加快，以心血管疾病为首的慢性非传染性疾病是我国乃至全世界范围内的首要死亡原因[9-10]。2014年我国心血管病报告显示，我国心血管病危险因素逐年增加，心血管病死亡人数居高不下，已占总死亡人数的40%左右，其中因冠心病死亡人数的死亡率至2012年已接近1/1000[10]。随着冠脉介入技术的迅速发展及循证药物时代的到来提高了世界范围内冠心病的治疗率，大大降低了因冠心病引起的致残率和死亡率[11-13]，并且有利于患者的预后，但却不能降低心血管疾病的危险因素[14]，因此冠心病的发病率仍在逐年上升。随着人们生活方式的改变，高血压、高血糖、高血脂等冠心病危险因素不断加剧，使得冠心病的发病率不断攀升，如何控制危险因素，提高心肺功能，避免心血管事件的再发、反复住院和英年早逝，是多年来心脏界思考的热点与难题。然而当前面对心血管疾病时，我们主要关注其诊断、治疗和急性事件的抢救与治疗，但对心血管疾病的二级预防却未得到应有的关注或重视，由此导致患者病情反复发作，多次住院，患者因此也承担了高额的后续治疗费用，增加了家庭和社会的经济负担。心脏康复应用各种干预措施，包括运动训练、指导生活习惯、指导饮食、康复评估、接受健康教育、规律服药和定期监测各项指标等，尽可能恢复患者的功能，改善患者的生活质量，使患者重新回归家庭与社会，并且能预防心血管事件的发生[15]。大量的循证医学证据表明，以运动疗法为核心的心脏康复在降低心血管病死亡率、纠正心血管病危险因素以及改善心血管病患者生活质量等方面取得了明显的效果[16-17]，并具有较好的花费-效益比[18]，因此心脏康复得到越来越多学者的认可，很多国家将其作为心血管疾病二级预防的标准治疗写入心血管疾病的治疗指南。美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会都将心脏康复作为其心血管病治疗与防治中的最高级别推荐（I类推荐）[19]。根据2014年《中国心血管病报告》显示我国心血管疾病人数已经达2.9亿，其中冠心病介入治疗的人数多达45万余人，而且每年均以10%—20%的比率增长[20]。但心血管疾病后进行心脏康复的患者很少，一方面是因为对心脏康复没有正确的认识，另一方面是受限于国内医疗环境，现在三甲医院开展心脏康复的医院仍是少数，因此导致患者反复发病、反复住院，加重医疗负担。综上所述心脏康复可以实现两个方面的价值，一是临床效果价值：大量的循证医学证据表明，心脏康复能改善心血管功能，改善患者的生活质量，减少临床症状，减少药物使用量，降低疾病复发率；二是经济社会效益价值：心脏康复可以降低疾病的复发、减少住院次数降低疾病的康复治疗费用，减轻患者和家属的经济负担。因此心脏康复在中国的开展是一种必然的趋势。

3 运动康复在AMI患者PCI术后的疗效评估及理论依据

有研究显示[21]，对接受PCI术后的AMI患者进行运动康复训练，能改善患者的功能使患者的工作能力和体力明显增强，并且能改善缺血心肌的血供；这是因为适当的饮食控制和规律的有氧运动能够使甘油三酯的水平降低、高密度脂蛋白 /胆固醇的比值增加。有研究表明，肌力训练并不会增强 PCI 术后患者的肌痉挛、被动运动以及协同收缩或联合反应等，相反肌力训练可以增强PCI术后患者的肌肉力量，同时可以改善患者的运动功能，尽可能恢复患者的功能，提高生活质量[22]；另有研究者认为，血浆中脂联素的浓度以及胰岛素敏感性与运动训练密切相关，另外，规律的体育锻炼能够减低体内C-反应蛋白水平，同时刺激增加抗炎因子脂联素水平[23]。目前认为，运动康复对AMI患者PCI术后疗效确切的机制有以下几点：①规律的有氧运动训练可抑制左心室重构，改善心脏的收缩和舒张功能；②规律适当的运动康复可使血管内皮细胞的功能得到改善，从而使心肌灌注量增加，外周小血管阻力减小；③运动可使骨骼肌线粒体增加，从而增加外周氧的利用以及降低交感神经张力[24]；

4 心脏康复的现状

4.1 我国心脏康复发展现状

我国心脏康复的工作开始于60年代，当时开展的项目主要是风湿性心脏病的运动锻炼。80年代初周士枋教授等人开启了慢性冠心病心脏康复的先河，80年代末曲镭教授等人成功开启了急性心脏康复的进程，90年代刘江生教授等人启动了中国心脏康复专家共识工作，21世纪初胡大一教授启动心脏康复五大处方进一步促进了心脏康复的普及，尤其是2013、2014年发表了关于心脏康复的两个共识。如《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》、《冠心病康复与二级预防中国专家共识》对开展心脏康复具有重要的指导意义[25-26]。其具体的心脏康复计划始于20世纪80年代的河北省人民医院急性心肌梗死的4周康复程序。1991 年由北京大学第三医院心内科与康复科合作在国内较早开展心脏病患者的康复训练。2005 年上海市同济医院心血管内科开展了心脏运动康复训练，使百名心脏病患者受益[27]。目前国内心脏康复中心的典型代表医院是湘雅医院、广东省人民医院、上海同济医院、北京大学第三医院、山西心血管医院等，但是都是依托以康复中心为主的康复模式。并且相关研究[28-29]显示，目前国内90%以上的科室心脏康复仍未全面开展，心脏康复水平参差不齐。

4.2 国外心脏康复发展现状

美国的Herman医生创建了住院期、出院后门诊期和重返工作期的三期心脏康复模式。加拿大的心脏康复则是利用远程媒介和护士宣教的方式进行干预。2014 年 Kotb 等[30]的研究报道提出定期电话支持干预措施可有助于减少冠心病患者的焦虑和抑郁，改善血压水平；在亚洲，日本的心脏康复借鉴了美国的三期心脏康复模式，每个阶段均涉及心血管医生、治疗师、护士、康复医师、药剂师、营养师、临检技师、社工、心理医生等；而欧洲的心脏康复则强调治疗性健康教育（TPE）的实施，保障康复工作的完整性和统一性。心脏康复在美国、欧洲和日本已写入指南，并加入医疗保险，但目前国外 CHD 患者 CR 总体参加率和依从率均不高[31]，英美等国家的参加率也只持续在 20%左右。

尽管心脏康复安全性较高、获益确切，但目前心脏康复的现状不容乐观，世界范围内心脏康复的开展率仍较低。据数据统计显示，在欧洲只有大约30%-50%的心血管疾病患者能够参与心脏康复，美国大约为25%，而日本只有3.8%～7.6%，并且发达国家的心脏康复参与率远远高于发展中国家[32-33]。

4 AMI患者PCI术后心脏康复的常用观察指标

4.1 运动耐力

运动耐力的评定标准[34]：患者运动耐力的改善程度是通过安全运动代谢当量来进行判断评估的，安全运动代谢当量由心电图活动平板运动评估试验计算得出。一项纳入了78例年轻冠心病患者介入术后的研究[35]表明：冠心病患者进行心脏康复可提高安全运动代谢当量，因此运动耐力可以作为冠心病患者冠脉介入术后心脏康复治疗的观察指标之一。

4.2 踝臂指数（ABI）

动脉血管病变的严重程度取决于动脉狭窄程度以及狭窄远端的灌注压，因此可通过观察ABI动态改变推测出动脉血管的病变程度，此即应用 ABI 监测心脏康复效果的的原理所在。一项纳入了58例冠心病患者介入术后的研究[36]表明：在进行心脏康复的试验组患者中，进行心脏康复的试验组患者ABI较对照组有明显提高。此研究表明：ABI值可以作为AMI患者PCI术后康复治疗的观察指标之一。

4.3 左室射血分数（LVEF）

LVEF是评价心脏收缩功能的常用指标，通过长期连续观察患者的LVEF，可以了解患者的心功能变化情况，并且可以评估冠心病患者介入术后心脏康复的整体疗效。一项纳入了80例冠心病患者介入术后的研究[37]表明：冠心病患者介入术后进行心脏康复可以逐渐提高并恢复患者的LVEF值。此研究证明：LVEF值可作为AMI患者PCI术后康复治疗的观察指标之一。

5 运动康复的安全性

近年来，日本研究者对136家医院参与运动康复的共383096运动小时的调查[38]发现，危胁生命不良事件（adverse event，AE）（急性心梗、死亡、心脏停跳）的发生率为3.13或0.26/100000运动小时，最常见的不良事件是心律失常，其他还有心脏停跳、心肌梗死和死亡，易于发生不良事件的高危患者包括：6周以内的心梗、左室射血分数＜30%、运动可诱发的心肌缺血、既往持续性室性心律失常病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、新近植入自动复律除颤器和/或频率应答心脏起搏器等，威胁生命不良事件及致命性不良事件的发生率在正规康复组（运动试验确定运动处方）显著低于非正规康复组。因此，为了提高运动康复的安全性，康复医师和护士要接受专门关于运动康复的安全性相关问题的急救培训，同时，在进行运动康复前一定要对患者的风险进行全面的评估，并根据评估的结果来制定一个个体化的运动处方，在所进行的运动场所要配备有相应的药品及抢救仪器。

6 小结与展望

适度的运动可以增加心肌细胞的供血、供氧能力，增加ATP酶的活性，使Ca2+能够正常转运，从而增加心肌细胞的代偿能力及收缩能力；运动康复有利于减慢或阻止冠状动脉粥样硬化的发生以及发展，已然成为决定医疗质量及患者生存质量的重要手段。目前，临床研究已经证实，运动康复训练能缓解动脉硬化斑块的进展，加快血液循环，改善心肌供血、供氧能力[39]。对于我国来说，运动康复的发展是一种必然的趋势，但是我国运动康复的低知晓率及进展的局限性使得其发展大大落后于心血管临床治疗技术的进展，我国运动康复之路仍“任重而道远”。如何结合当代中国特定的国情及社会背景，探讨出一条适合国人急性心梗患者PCI术后运动康复的道路；如何提高患者及医生对运动康复的认知，提高其对运动康复的依从性及转诊率；如何拓展运动康复的内涵，建立多学科团队；如何建立运动康复的三级服务体系；已经成为目前亟需解决的问题。

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