人工关节置换术与PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的近期和远期疗效比较

张威+刘荆陵+肖盛世

[摘要] 目的 探讨人工髋关节置换术和近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的近期和远期疗效。 方法 2013年2月～2014年7月间选择株洲市中心医院收治的65岁以上股骨转子间骨折患者共120例为研究对象，分别采用PFNA 或者人工髋关节置换术治疗，PFNA 组62例，人工关节置换术组58例。观察比较两组患者的近期和远期疗效。 结果 PFNA组患者的手术时间明显短于置换术组，术中出血量明显少于置换术组，两组间比较差异存在统计学意义（P<0.05）。两组下床活动时间和围手术期并发癥发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3、6个月，两组患者的Harris评分比较，置换术组患者的评分明显高于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访1、2、3年，两组患者的Harris评分比较，PFNA组患者的Harris评分明显高于置换术组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 关节置换术对早期髋关节功能恢复的影响优于PFNA 内固定治疗，但PFNA 内固定的远期疗效明显优于人工关节置换术，更适合难以承受大手术的老年患者。

[关键词] 股骨转子间骨折；老年；股骨近端髓内钉内固定；人工关节置换术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the short-term and long-term curative effects of artificial hip arthroplasty replacement and proximal femoral nail antirotation（PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods From February 2013 to July 2014， 120 patients with intertrochanteric fractures aged over 65 who were admitted to Zhuzhou Central Hospital were selected as the study subjects. PFNA or artificial hip replacement were given respectively， with 62 cases in PFNA group， and 58 cases in artificial joint replacement group. The observation indices of short-term and long-term efficacy were compared and observed between the two groups of patients. Results The operation time in the PFNA group was significantly shorter than that in the replacement group. The intraoperative blood loss was significantly less than that in the replacement group. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the off-bed activity time and incidence rate of complications during perioperative period between the two groups（P>0.05）. At 1， 3 and 6 months postoperatively， Harris scores were compared between the two groups， and the scores of the patients in the replacement group were significantly higher than those in the PFNA group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. In 1， 2， 3 years of follow-up visit after operation， the Harris scores in both groups were compared， and the Harris scores in the PFNA group were significantly higher than those in the replacement group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The effect of joint arthroplasty replacement on the recovery of early hip function can be better than that of PFNA， but the long-term efficacy of PFNA fixation is significantly better than that of artificial joint replacement surgery， which is more suitable to the elderly patients who are difficult to bear complicated surgical procedures.endprint

[Key words] Intertrochanteric fractures； Elderly； Proximal femoral nail antirotation（PFNA）； Artificial hip arthroplasty replacement

股骨转子间骨折是老年常见骨折之一，近年来的发生率呈上升趋势。传统保守治疗因老年患者长期卧床引起的并发症较多，病死率较高，已逐渐被弃用，目前以早期手术治疗为主。手术治疗方法常用的有两大类：人工髋关节置换（半髋及全髋关节置换）和内固定术（股骨近端防旋髓内针，proximal femoral nail antirotation，PFNA），临床对两种治疗方案的疗效争议较多[1，2]。本研究对人工髋关节置换术和PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的近期和远期疗效进行分析对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月～2014年7月间株洲市中心医院收治的65岁以上股骨转子间骨折患者共120例为研究对象，分别采用PFNA或者人工髋关节置换术治疗，其中男53例，女67例；年龄56～79岁，平均（65.25±1.58）岁。按手术方式分为两组：PFNA 组，共62例；人工关节置换术组（包括半髋及全髋置换），简称置换术组，共58例，其中全髋关节置换11例，半髋关节置换47例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法

PFNA 组：患者选择椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧，患侧垫高，健侧外展，内收内旋15°，C型臂X线透视机透视下骨折闭合复位或切开复位。以大转子前中1/3处作为进针点，沿股骨干方向开口器开口后钻入导针，通过C型臂透视下确认导针位置良好后，沿导针方向近端扩髓，将合适直径和长度的髓内钉打入骨髓腔，透视确定并调整髓内钉的位置及深度。沿导针方向空心钻扩大通道，选择合适长度的螺旋刀片打入股骨颈，再次透视确定骨折及内固定位置良好，锁定螺旋刀片。股骨远端安装锁定螺钉，髓内钉安装尾帽，缝合切口，结束手术。

置换术组患者采用椎管内麻醉，取健侧卧位，采用髋关节后外侧入路显露，逐层切开，止血，于股骨颈基底部上1.5 cm 截断股骨颈，取出股骨头，直接进行髓腔扩髓，采用髋臼锉按前倾角15°，外展角45°方向植入假体；针对因转子间骨折碎块移位明显的患者，术中予钢丝复位固定。关节复位后，C型臂透视确认假体安置位置满意，放置引流管，关闭切口。

1.3观察指标及随访

（1）近期疗效观察指标：观察比较两组患者的手术时间、术中出血情况、下床活动时间以及围手术期并发症发生情况，并在患者出院后采用门诊及电话联系的方法对患者进行随访，在术后1、3、6个月采用目前国际公认的Harris评分系统对两组患者的患侧髋关节进行评分。其评分标准[3]为疼痛、行走、关节活动度及功能4个方面、10项内容进行评分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。（2）远期疗效观察指标：对两组患者进行定期随访，采用Harris评分系统对两组患者术后1、2、3年的活动范围、功能及疼痛进行评价。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0版本的统计软件对所有数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用n或者百分率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者近期疗效比较

PFNA组患者的手术时间明显短于置换术组，术中出血量明显少于置换术组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后住院期间，PFNA 组发生肺部感染加重4例，心脏衰竭1例；置换术组发生下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染加重3例，心脏衰竭2例，两组患者予内科合作治疗后均得到缓解。两组均未出现患者假体松动、内固定失效、压疮等其他术后并发症。两组下床活动时间和围手术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3、6个月，两组患者的Harris评分比较，置换术组患者的评分明显高于PFNA组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者远期疗效比较

术后随访1、2、3年，两组患者的Harris评分比较，PFNA组患者的Harris评分明显高于置换术组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

近年来随着医疗条件不断进步、各种内固定器材和各种人工关节的改进以及医师手术技巧不断积累提高，目前对老年人股骨转子间骨折一般采用手术治疗[4，5]，现常用两种手术方式：PFNA 及人工关节置换。由于老年股骨转子间骨折患者合并全身骨质疏松及多种慢性内科疾病，手术治疗风险增大，围手术期的死亡率增高，如何规范科学地治疗老年人转子间骨折己经成为目前研究的热点和难点[6，7]。

目前PFNA 及人工关节置换均越来越广泛地应用于治疗老年不稳定型股骨转子间骨折，两者各具优缺点，近期和远期疗效仍有诸多争议之处[8，9]。一些学者主张行髓内钉固定，认为转子部血运丰富，利于转子部骨折愈合，而股骨头缺血性坏死的概率也极低，且髓内钉固定股骨近端不稳定骨折稳定性更高，更接近于解剖力线，即使骨折粉碎，也可以通过闭合复位，髓内钉微创固定，对不稳定型转子间骨折的疗效肯定[10，11]。而一些主张行关节置换的学者则认为关節置换可以达到迅速恢复髋关节功能的效果，术后早期下床活动，减少卧床并发症，解除髋部疼痛，其效果及患者满意度是髓内钉固定所不能比拟的[12-14]。本研究对人工髋关节置换术和PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的疗效进行分析对比，研究结果显示PFNA组患者的手术时间明显短于置换术组，术中出血量明显少于置换术组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组下床活动时间和围手术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示在下床活动时间和围手术期并发症发生率方面，两组患者均达到早期下床活动、减少术后并发症的目的，从而达到提高患者生活质量的目的。因此，两种手术治疗方式对老年不稳定型股骨转子间骨折的近期疗效是肯定的。同时，PFNA内固定治疗的手术时间明显短于人工关节置换术，出血量也相对较少，提示关节置换术虽然对粉碎性骨折患者具备极强的适用性，且能帮助患者在极短时间内下床活动，但考虑到该手术造成较大创伤，术中出血量较多，在术后恢复中对患者体位要求较高，而PFNA 内固定是一种微创髓内固定方式， 切口小、创伤小且不剥离骨膜和周围软组织，有助于控制术后并发症的发生[15，16]，对于无法承受大型手术治疗的患者而言，关节置换术的手术风险可能更大一些，PFNA可能是更合适的选择。endprint

为全面评估两种治疗方法的优缺点，对两组患者术后近期和远期髋关节功能恢复情况进行对比，结果显示在术后1、3、6个月两组患者髋关节功能Harris评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），置换术组患者的评分明显高于PFNA组，提示关节置换术对早期髋关节功能恢复的影响优于PFNA内固定治疗。而术后随访1、2、3年，两组患者的Harris评分比较，置换术组患者的评分明显低于PFNA组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明从远期疗效来看，PFNA 内固定治疗比人工股骨头置换能更好地促进髋关节功能恢复，利于患者康复，更快地恢复到伤前活动水平。

综上所述，关节置换术对早期髋关节功能恢复的影响优于PFNA内固定治疗，但PFNA 内固定具有操作相对简单、手术时间短、创伤小、出血量少的特点，而人工关节置换除手术时间长、创伤大，对术后体位要求较严格，导致患者耐受力较低，远期疗效欠佳，PFNA 内固定的远期疗效明显优于人工关节置换术，更适合难以承受大手术的老年患者选择。

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（收稿日期：2017-09-14）endprint