右归丸加减治疗便秘型肠易激综合征验案

赵 洋，安祯祥*

（1．贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2．贵州省中医院，贵州 贵阳 550001）

肠道易激综合征是临床中一种常见的肠道功能紊乱性疾病，其病因涉及饮食习惯、心理精神因素、遗传、感染、内脏动力和感觉异常等，目前其发病机制尚未能完全明确。根据流行病学调查研究显示，肠易激综合征的发病与年龄没有关系，我国普通人群本病患病率为0.82%～5.67%[1]。患者以便秘为主要临床表现的为便秘型肠易激综合征，在治疗上西医常用促消化道动力药，莫沙必利作为效果较好的促动力药物，临床上常用之治疗，但治疗效果尚未能达到预期[2]。在临床治疗中，笔者运用右归丸随证加减治疗便秘型肠易激综合征，效果明显。现举一例，如下。

1 典型案例

李某，女，56岁，已婚，2018年6月13日初诊。主诉“大便排出困难2年余，加重半月”。患者2年前无明显诱因出现大便排出困难，症见大便色黑成型，虽有便意却排出困难，精神倦怠，四肢不温，腰膝酸软，纳眠可，小便频而清长。于当地医院行肠镜检查未见明显异常，诊断为便秘型肠易激综合征，服用莫沙必利、车前番泻颗粒等药物后，症状未见明显缓解，半月前症状加重，大便干结难解，偶有腹中冷痛，得温痛缓，喜按，舌淡苔白，脉沉迟。就诊时，患者大便干结色黑，有便意却排出困难，精神倦怠，四肢不温，腰膝酸软，睡眠及饮食尚可，小便频而清长，偶有腹中冷痛，得温痛缓，喜按，舌淡苔白，脉沉迟。初诊：中医诊断：便秘（肾阳虚衰证）；西医诊断：便秘型肠易激综合征。治以温阳补虚，润肠通便为法，以右归丸加减。处方：熟地黄20 g、附子（炮附片）10 g、肉桂6 g、吴茱萸3 g、山药12 g、山茱萸（酒炙）12 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、鹿角胶15 g、杜仲（盐炒）15 g、补骨脂20 g、肉苁蓉20 g。水煎服，共7剂，1剂/d，早晚餐前各温服一次。2018年6月20日二诊：服药后大便色黑干结可3日一行，未诉腹中冷痛，小便频清减轻。效不更方，继续守方7剂，水煎服，1剂/d，早晚餐前各温服一次，并嘱患者加强运动锻炼，禁食寒凉生冷油腻之品，注意休息。服药后大便正常可1～2日一行，1月后随访，患者未再诉大便排出困难，其他症状亦未复发。

2 讨 论

便秘型肠易激综合征属于中医“便秘”范畴[3]，《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘的基本病位在大肠，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”故肺、脾、胃、肝、肾均与便秘密切相关。便秘的基本病因也分内因和外因，外因以六淫邪气中的热邪、湿邪、燥邪为主，饮食情志所伤、过劳虚损等；内生瘀血、水湿停滞、素体本虚、医者误治等是导致便秘的发生的内因。历代医家大多认为便秘的主要病机理论为本虚而导致便秘，认为本病症多责之于先天之本、后天之本的亏虚，证属本虚标实。《景岳全书·秘结》言：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也。”，本案便秘之病机正属肾阳虚衰，因肾中阳气不足，而致大肠之气亦不足，大肠传导功能减弱，肠中糟粕积滞停留日久而为之病。

本案患者虽便秘日久，大便干结色黑，症候表象似属实，然患者精神倦怠，四肢不温，腰膝酸软，小便频而清长，故辩证为肾阳虚衰，故治以温阳补虚为主，辅以润肠通便，彰显“治病必求于本”之原则，体现了中医治病在于“辨证论治”而不在于辨症，是中医“反治”法在临床中的实际运用。本案选右归丸为基础方灵活加减，右归丸乃仲景金匮肾气丸加减衍化而来，功能温补肾阳。本案选之化裁，以附子、肉桂、鹿角胶温肾壮阳为君药，熟地黄、枸杞子补血养阴、益精填髓配伍山茱萸、山药滋阴益肾、养肝补脾为臣药；菟丝子甘能滋补肝肾，温则固精缩尿；杜仲、补骨脂合用以补肾温阳，强壮腰膝。《药性论》云：“吴茱萸，主心腹疾，积冷，心下结气，疰心痛；治霍乱转筋，胃中冷气，吐泻腹痛不可胜忍者。”故佐以吴茱萸散寒止痛，《本草汇言》曰：“苁蓉，养命门，滋肾气，补精血之药也。”肉苁蓉能益精血，润泽肠道，药力和缓而从容，配伍附子、肉桂可治疗肾阳不足之便秘。以上药共为佐药。本方温阳补虚、润肠通便之功，全赖诸药之效。

在应用右归丸时可灵活加减处方，如腰部刺痛明显，可加丹参、五灵脂；如便溏，可加砂仁、豆蔻；如久泻不止，加五味子、肉豆蔻；如血虚，加黄芪、当归；如脾胃虚寒，食不易化加干姜；如腹中痛，可加延胡索、吴茱萸；如阳痿，可加巴戟天，淫羊藿等。笔者认为，运用右归丸，治疗便秘型肠易激综合征，应随证灵活加减，同时注意患者生活方式及饮食习惯的指导，多位一体制定个性化的诊疗方案，才能达到理想的治疗效果。