微创手术治疗听神经瘤的研究进展

2018-01-12陈立华徐如祥李运军李文德于斌高进宝李翠翠杨艺

中华神经创伤外科电子杂志 2018年4期

陈立华徐如祥李运军李文德于斌高进宝李翠翠杨艺

大型听神经瘤选择微创显微手术治疗已成为共识，中、小型听神经瘤的最佳治疗方案尚存争议。尽管有许多关于伽玛刀治疗听中、小型神经瘤的成功报道，但经过一段静止期后，肿瘤仍然会有再增长的风险，且肿瘤若发生囊性变，肿瘤增长迅速，病情会突发性加剧[1]。另外，听神经瘤生长方式存在不确定性，亦不适合采取保守的随诊观察模式。而微创手术作为一种创伤小、预后良好的治疗方法，成为中小型听神经瘤的最佳治疗模式。目前听神经瘤的治疗方式多集中在肿瘤控制率及面听神经功能的保持率上，且缺乏10年以上的随访结果及生存质量的评定等。本文围绕微创手术治疗的优越性，同时结合听神经瘤病理解剖特点，对听神经瘤面听神经的保护方法和术中注意事项进行综述。

一、微创显微手术的优越性

（一）与伽玛刀治疗比较

目前，听神经瘤微创手术的疗效已明显提高，肿瘤全切除率可达95%，面神经在术中解剖保留率亦提高至95%。肿瘤未能全切除的原因是肿瘤与面听神经黏连过紧，特别是术前有伽玛刀治疗史的患者。Tveiten等[2]将682例中小型听神经瘤（≤3 cm）患者进行分组治疗，分为观察组、伽玛刀治疗组及显微手术组，平均随访时间7.7年，539（79%）例患者获得准确随访资料。3组患者面神经功能的保护均比较满意，其中显微手术组2～3 cm的肿瘤占比（25.7%）大于随访观察组（0.7%）、伽玛刀治疗组（7.7%），如果随访时间延长至10年以上，微创手术治疗的优越性会更加突显。

伽玛刀治疗只能暂时缓解症状，肿瘤仍然存在。伽玛刀治疗后的一段时间内，肿瘤体积会缩小，但很少有报道称肿瘤会消失；而且毗邻的脑神经损伤和放疗后的不良反应亦不容忽视。Bailo等[3]报道59例听神经瘤患者采用伽玛刀治疗，患者肿瘤平均体积 5.98 cm3（＞25 mm），平均随访 79.4个月，肿瘤控制率98.3%，86.4%的肿瘤体积缩小，但新增永久性面神经功能障碍3例（5.1%），4例（6.8%）新增或三叉神经损伤加重，10例（18.5%）脑积水加重需要行分流术，功能性听力保持率只有31.3%。随着随访期的延长，肿瘤控制率逐渐降低。因此，对于中小型听神经瘤，伽玛刀治疗不宜作为首选的治疗措施。

伽玛刀治疗不能缓解三叉神经症状。伴有继发性三叉神经痛的听神经瘤患者采用立体定向放射治疗，因肿瘤继续存在，并不能改善三叉神经症状，且其他症状亦不能得到明显缓解，甚至麻木症状会加重。但采取微创显微术后三叉神经症状均能缓解，甚至消失。Neff等[4]报道的2771例行大型前庭神经鞘瘤术患者，其中60例表现为三叉神经痛或神经病理改变，经显微手术切除后70%的患者三叉神经痛消失。

伽玛刀治疗后，再手术的难度明显增加。听神经瘤经伽玛刀治疗失败后，再手术时肿瘤全切除率低，术后并发症风险更高，术后神经功能更差[5]。Iwai等[6]报道18例经伽玛刀治疗后再手术的听神经瘤，肿瘤直径25～43 mm（平均35.5 mm），只有2例获得肿瘤次全切除，另16例为部分切除，且患者的面神经更加脆弱、更易受损。肿瘤全切除率为33.3%，近全切除术率35.9%，次全切除率30.8%；而术后新增面神经麻痹7例（19.4%）。另外，伽玛刀治疗后听神经瘤恶变的散在病例亦有报道，也需要引起注意。

（二）与保守的随访观察治疗比较

小型听神经瘤患者选择保守的理念-随访观察治疗，是基于部分肿瘤在一段时间内并无进展，同时影像设备能够便利地发现肿瘤是否生长及其生长速率。但对于某些患者，仍不能准确地预测肿瘤未来的生长速度。在临床观察阶段，甚至在肿瘤生长稳定期，约50%～67%的患者有显著听力丧失的风险[7]。Peng等[8]认为小型听神经瘤（≤1.5 cm）生长缓慢，随访观察是一个可接受的策略；立体定向放射治疗后的长期效果是听力恶化；显微外科手术，能提供良好的术后听力，特别是小型肿瘤刚开始出现听力障碍时，术后通常能长期保留较好的听力（患者年龄＜65岁）。Kirchmann等[9]报道156例内听道内型的听神经瘤患者，随访观察9.5年，37.0%肿瘤生长，且平均纯音测从51 dB升至72 dB。听力良好率（＞70%）从52%降至22%。观察前听力100%保存，观察结束时有效听力保留率只有34%（AAO-HNS，A-B级）。随着肿瘤的生长，听力丧失率也越来越高。听力障碍恶化并不总是缓慢发展的，突发性听力丧失出现可能是单次或者反复发生的。因此，保守治疗将丧失换救听力的最佳机会。

二、基于听神经瘤病理解剖特点的微创术中注意事项

（一）内听道后壁的磨除

内听道平均直径约4 mm，总长度约（9.9±0.9）mm。受到手术角度的限制，最大内听道磨除范围应为内耳道后壁总长的2/3，长度约6～7 mm。总脚、颈静脉球至内耳道的距离变异较大，颈静脉球可突入颞骨岩部高达内耳道水平，紧邻内耳道底，磨开内耳道后壁骨质时容易受损。因此，患者术前应常规行岩骨薄层CT扫描（包括骨窗像），测量内耳道的角度及长度，明确颞骨岩部气化情况以及耳蜗、半规管和颈静脉球的位置，根据影像学显示的内听道与周围结构的关系决定内听道的磨除范围，指导术中内听道后壁安全磨除，这对于术中保护内听道内面、听神经功能具有重要的意义。磨除内听道后壁的长度要适当，磨除范围以显露肿瘤外极为限。磨除不足，内听道内的肿瘤显露不充分；过分磨除，可能损害毗邻结构，并增加脑脊液鼻漏的风险。术毕要常规用生物蛋白胶和脂肪组织封闭已磨开的内听道后壁，但要避免肌肉和填塞物过多，导致内听道瘢痕组织形成，嵌压神经和血管。内侧型前庭神经鞘瘤主体在桥脑小脑角池内，肿瘤往往没有扩展到内听道内，术中不必磨除内听道后壁，术后亦不必进行内听道后壁的重建，但其发生率＜2%[10]。

（二）肿瘤的起源与蛛网膜间隙分离

内听道蛛网膜是桥小脑角池蛛网膜的延续，并到达内听道底部。内听道内的神经被蛛网膜包裹，面神经外的蛛网膜一直延伸至膝状神经节，因此内听道内的神经是被脑脊液所包围的。发生听神经瘤时，肿瘤和神经束均被包在蛛网膜下腔内，二者之间没有间隔。但临床实践中发现听神经瘤表面多数覆盖蛛网膜层，这是由于肿瘤生长至内听道口附近，肿瘤压迫导致蛛网膜在内听道口发生黏连，形成蛛网膜反折。因此，在听神经瘤的大部分区域有双层蛛网膜。术中分离肿瘤壁时，尽量保证肿瘤周围界面的完整性，有利于肿瘤与周围结构的分离。Vellutini等[11]也强调术中要重点保护蛛网膜，这是肿瘤安全切除的保障。

由于肿瘤的挤压，内听道口蛛网膜黏连形成的假性双层蛛网膜包绕肿瘤的大部分区域，随着肿瘤的生长，肿瘤推压桥小脑角池的蛛网膜会形成多个界面，但这只是一种假想的界面[12]。听神经瘤起源于内听道内前庭神经膜细胞，肿瘤与面听神经、脑干同居于蛛网膜下腔之内，在脑干、面听神经等区域则缺乏反折的蛛网膜。故肿瘤与面神经、耳蜗神经之间不存在蛛网膜界面，肿瘤与面听神经往往没有间隙，术中要仔细分离才能寻找到神经的行踪；肿瘤与脑干之间虽然同居一个蛛网膜下腔，但仍间隔桥小脑角池，肿瘤与脑干的大部分区域仍然存在脑脊液带，只有少数区域黏连紧密。Lescanne等[13]解剖研究发现肿瘤与面、听神经同居蛛网膜下腔内，肿瘤与听神经之间无明确的界面。Kohno等[14]回顾性分析118例听神经瘤术中手术录像，发现73%（86/118）的肿瘤可确诊为蛛网膜下肿瘤，仅2%（2/118）的肿瘤可确诊为蛛网膜外肿瘤，而25%（30/118）的肿瘤在术中难以确认是蛛网膜下或蛛网膜外。因此，听神经瘤绝大多数为蛛网膜下肿瘤，而蛛网膜外肿瘤相当不常见。

尽管如此，在蛛网膜间隙内进行分离仍具有重大的实际意义。肿瘤表面的蛛网膜反折，形成覆盖在肿瘤背外侧的双层蛛网膜，外层为桥脑小脑角池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜。保留包膜的完整性，术中尽量在这二层蛛网膜之间进行分离，留一层蛛网膜在脑桥及肿瘤上，以免损伤肿瘤壁周围尚未分离出来的神经和血管。

（三）面神经的解剖与功能保护

面神经解剖保留是获得面神经功能的基础，术中及时、准确地辨认面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。而面神经的解剖位置、与肿瘤壁的黏连程度是影响术中面神经解剖能否保留的两个最重要因素。

1.面神经的位置与解剖保留的关系

典型的听神经瘤起源于内听道内侧的前庭上神经或前庭下神经，很少起源于内听道的外侧端。随着肿瘤生长方向发生变化，毗邻的神经、血管与肿瘤的解剖位置会出现不同的移位，面神经既可能位于肿瘤的表面，也可能被肿瘤浸润[15]。根据面神经与肿瘤的位置可分为4类：肿瘤腹侧（A）、肿瘤上极（AS）、肿瘤下极（AI）及肿瘤背侧（D），位于肿瘤腹侧和背侧者又细分为上、中、下。有文献报道面神经的位置和行程与术后面神经的功能有显著的差异性，AS和AI类型者，术后面神经的功能要比A型者有更好的功能[16]。文献[15]报道面神经最常见的部位位于肿瘤的前中央，前庭耳蜗神经复合体最常见的部位是肿瘤的前下方。面听神经行走在肿瘤背侧者很少见，约占1%～3%。Sampath等[15]报道听神经瘤面神经位于肿瘤背侧者极为罕见（＜1%）。Nakamizo等[17]报道114例前庭神经鞘瘤，仅4例耳蜗神经位于肿瘤背侧（3.5%），术后仅1例保留有用的听力（25%），而且肿瘤只能部分切除。Nejo等[18]报道经外侧枕下乙状窦后手术切除556例听神经瘤，术中可见21例（3.8%）面神经行走在肿瘤的背侧。

2.肿瘤大小与面神经的位置关系

小型肿瘤的准确起源部位和起源神经可以在术中确定。Mastronardi等[16]报道＜1.5 cm 肿瘤，AS 最常见（68.4%）；肿瘤≥1.5 cm，A和AI比例增加，分别为31.4%和25.5%。耳蜗神经最常见于肿瘤腹侧的下方，很少见于肿瘤背侧。无论肿瘤大小，面神经最常见于肿瘤的腹侧中央。大型听神经瘤常常改变面神经走向，使其明显拉长3～5 cm，并将其推向小脑桥脑角的前下方或前上方[19]。

3.影响面神经功能的因素

影响面神经保留的因素包括肿瘤的体积、质地、生长方向、肿瘤与血管神经的黏连紧密程度以及术者的经验等。面神经功能能否恢复，目前尚没有预测的指标[20]。面神经远期的功能良好保留率与手术策略、肿瘤大小、术中是否采用电生理监测密切相关；而与患者的年龄、手术入路、内听道是否磨除、肿瘤的囊性变、肿瘤复发、是否合并梗阻性脑积水以及病程无明确的相关性[21]。也有作者认为术后面神经功能与手术入路、肿瘤起源、肿瘤大小、肿瘤向内听道外扩展的方向，以及面神经移位的类型没有关系[22]。

（1）肿瘤与面神经的黏连程度：这是影响术后面神经功能最重要的因素[22]。Torres等[20]报告229例术前面神经功能正常的前庭神经鞘瘤，术中面神经解剖保留，按照House-Brackmann（HB）评价标准，于术后第8天和1年后随访，面神经功能良好HBⅠ～Ⅱ者分别为74%、84%。其中60例患者术后第 8天面神经功能为 HBⅢ～Ⅵ级，1年后随访，26例（43%）患者的面神经功能恢复至HBⅠ～Ⅱ级。该作者认为肿瘤晚期与严重的面神经黏连是影响术后面神经功能的重要因素。导致面神经功能损害的往往是与面神经黏连紧密的肿瘤，即使能够辨认出面神经，由于其与面神经黏连紧密，切除时牵拉的机械性损伤和面神经血供易受到破坏，导致术后可能出现面神经功能障碍。

（2）肿瘤大小：Torres等[20]认为面神经受损恢复的临界值是内听道外肿瘤的直径≤16 mm。对于大型肿瘤，脑池段的面、位听神经常被肿瘤的推挤、拉长、压扁一薄膜状，面神经常表现为单束或多束纤维状，这增加了术中确认的难度；加之肿瘤周围的蛛网膜也与肿瘤黏连紧密，即使在显微镜下也很难发现面神经。肿瘤的大小、肿瘤与面神经的界面是否清晰，面神经和肿瘤的黏连程度，以及内听道底肿瘤侵犯程度是影响听神经瘤术后面神经功能保留的重要因素。

4.保护面神经的措施

面神经功能损伤对患者生理、心理及社会功能的影响极大，其解剖和功能保护是听神经瘤手术追求的终极目标。注意以下几点有助于提高术后面神经的功能保护率。

（1）电生理监测下引导面神经寻找与解剖辨认。受肿瘤挤压、推移或包裹，面神经常常被挤压成一薄膜状，易变形移位，正常解剖位置发生改变，且神经的束膜常与肿瘤黏连紧密。由于面、听神经位置和行走方向的不确定性，给术中辨认和分离面神经带来极大的困难，术中定位和保护面神经增加了难度。若没有电生理监测，单纯靠沿蛛网膜间隙分离来保护面神经完整是相当困难的，盲目地从脑池段分离面神经也是危险的。因此，要完整地保留面神经，术前必须明确肿瘤与周围结构的解剖关系，术中电生理监测预判面神经可能的移位方向，术中打起十二分的精神，仔细寻找和辨认才能有效地保护好面神经。

（2）面神经的辨认与寻找方法：面神经在脑干端和内听道端是固定的，与肿瘤壁黏连较轻，且在脑池段位置多变。术中需在内听道两端、脑干端、脑池段有效地辨认、寻找确定面神经的位置，避免误伤面神经。

寻找确定面神经的内听道两端：面神经与肿瘤在内听道部位的解剖关系较为恒定，根据其在内耳道内恒定的位置关系容易识别和分离。磨开内听道后壁后，镜下仔细寻找、识别内听道段的面神经，此处肿瘤与面神经不黏连，然后沿其走行方向向脑干侧方向逐步分离、翻转肿瘤包膜，并分块切除之，是获得解剖保留面神经的有效方法。对于中小型听神经瘤，在切除肿瘤前磨开内听道后壁，分离出位于肿瘤前方的面神经内听道段，辨别清楚面听神经的行走方向后，再分离和切除肿瘤，有助于术中安全地切除肿瘤，保护面神经。

寻找确定面神经的脑干端：面神经和前庭蜗神经的脑干端位置恒定，亦不与肿瘤包膜黏连，可以通过固定的解剖标志物来寻找，如第四脑室外侧孔脉络丛、脑桥延髓沟、小脑绒球、下橄榄体及舌咽神经上前方等。在肿瘤后下方寻找后组颅神经后，向脑干侧分离至其起始处，可见苍白表面呈粗颗粒状的四脑室脉络丛，面神经根部位于脉络丛的下外侧，可用面神经监护仪刺激加以证实，这是术中寻找面、位听神经脑干端的重要标志。找到面听神经束起始部位后，可从内侧向外侧分离，不失为寻找和辨别面听神经的有效方法。

寻找确定面神经的脑池段：脑池段的面听神经受肿瘤压迫，神经纤维被压扁、拉长、变薄，易挤向不同方向彼此分离，且与肿瘤壁黏连紧密，术中难以辨认和保护。在识别出面听神经之前，先瘤内分块切除肿瘤，尽可能多地先瘤内或囊内切除，妥善完整地保护好肿瘤壁，再在神经电生理监测下沿蛛网膜界面分别切除肿瘤的上极、下极、内侧面及内听道的肿瘤。术中分离瘤壁时应用电生理监测方法有助于寻找和辨认面、听神经，根据神经刺激定位面听神经及其行走方向，可准确定位面神经的走行方向。

（3）避免操作损伤神经：杜绝术中粗暴地牵拉肿瘤壁而间接损伤神经。内听道内的渗血尽量不使用电凝，避免造成热损伤。另外，磨除内听道后壁时，应冲水带走热量，避免因磨钻的摆动卷到棉片或周围组织而造成损伤。尽可能保留面神经的血供。

（4）面神经吻合：术中明确证实未能保留面神经连续性的病例，如神经两端能直接吻合者，应常规行一期端-端吻合术；不能直接吻合者，可于术后3个月内行面神经-舌下神经或副神经吻合术。

5.肿瘤全切除与面神经功能保护的取舍

切除肿瘤不能以牺牲神经功能为代价，这是听神经瘤手术的原则。但以保护神经功能为借口，未竭尽全力过早地放弃尝试肿瘤全切除也是不可取的。所以，正确把握肿瘤全切除和保护神经功能的“度”很重要。Vellutini等[11]报道120例听神经瘤，其全切除率为81%，术后1年面神经功能H-BⅠ～Ⅱ级者高达93%。这一组病例，其肿瘤全切除率明显低，而其神经功能保护率却明显要高，到底是肿瘤全切除重要还是保护神经功能重要呢？如何正确地把握好肿瘤全切除和神经功能保护这个“度”，不仅取决于术者的技能，同样也考验一个医生的智慧。Kunert等[23]也报告220例听神经瘤，术后88%的患者有短暂性功能障碍，但是87%的患者术后在随访中恢复；5%的患者出现迟发性麻痹，其中88%的病例预后良好。所以，神经功能的评估要等到术后半年随访才能最终确定。

6.面神经解剖与功能保护不一致的原因

面神经解剖与功能保护不一致的原因包括以下几点：面神经的供血血管受损或供应面神经的血管术后闭塞，导致面神经的缺血性损害；术中对面神经功能牵拉性损害或由于电凝使用过程中产生的热损伤；术后面神经水肿，发生萎缩与变性；术中面神经长时间暴露、干燥所产生的暴露性损伤。提高术后功能保护率的措施：（1）术中面神经电生理监测，避免分离肿瘤壁时机械性损伤面神经。（2）辨认和分离面神经前，肿瘤内切除需保持肿瘤壁的完整。超声吸引可用于肿瘤的瘤内切除，但要防止瘤壁被吸除，避免穿透肿瘤壁而损伤面神经。（3）沿肿瘤壁的蛛网膜界面细心分离，采用锐性与钝性相结合的分离方法，有助于保护面神经。钝性分离无黏连的部分，锐性分离黏连部分。（4）保护迷路动脉的完整性，对保证其血供是有益的。（5）内听道后壁磨除时应尽量多冲水，以免热传导损伤面神经。（6）避免过度牵拉小脑间接牵拉面神经，即脑压板的作用是保护小脑而不是牵拉小脑。（7）避免在神经周围电凝，避免面神经的热损伤。

（四）听力的保护

术前存在有效听力的患者，术中应争取保留听力，但听神经瘤听力保护率差异很大。小听神经瘤听神经功能保留较好，大型听神经瘤听神经功能保留不理想。

保留听力的措施：（1）术中保护迷路动脉，改善耳蜗神经血液供应。内听动脉的保留与耳蜗神经的保留同样重要，是听力保留的先决条件。这要求钝性分离肿瘤壁和毗邻结构，处理肿瘤壁和清除内听道内肿瘤时避免电凝。另外，术毕用罂粟碱、地塞米松浸泡的明胶海绵，局部敷贴于面听神经表面，防止动脉痉挛和神经水肿，可有效地改善神经功能。（2）术中蜗神经直接监测，可预测和防止蜗神经的损伤。（3）磨除内听道后壁时，神经导航引导内听道后壁的安全磨除，可避开骨迷路，这是能否保留听力的关键[24]。

肿瘤大小和起源、生长方式、术前听力水平、手术入路、内听道的扩张程度、肿瘤是否侵袭耳蜗神经、症状持续时间及术者经验等都可能对听力的保留产生影响。也有研究认为术前影像学特征并不能预测听力能否保留[25]。下列几点与听力的保护密切相关：（1）肿瘤内听道底是否被侵蚀：即内耳道的底部MRI T2脑脊液信号是否存在，是预测听力能否保存的因素[26]。（2）手术入路：Nakamizo等[17]报道114例前庭神经鞘瘤经乙状窦后入路，56例术前有良好的听力，术后听力保留率为50%（28/56）。Wilkinson等[27]报告377例前庭神经鞘瘤，其中305例经中颅底入路，72例经乙状窦后入路，认为经中颅底入路更容易保护听力。但有研究认为经乙状窦后、中颅底和经颞骨迷路入路术后并发症没有差异[28]。Yamakami等[29]报道44例术前有听力的小听神经瘤（＜70岁，≤15 mm）经乙状窦后入路，肿瘤均全切除，认为术前听力越好，术后听力保留的几率越高。术前听力A级、B级、C级者，术后听力保留率分别为为95%、88%、50%。术中持续可靠的听觉监测能获得术后更好的、有用的听力保留。（3）耳蜗神经的牵拉：精准、细致的术中操作，尽力保存迷路动脉等，才能使术后有较好的听力。蜗神经是十分脆弱的感觉神经，对牵拉损伤高度敏感，术中避免长时间牵拉神经束，注意间歇性放松。（4）肿瘤大小：肿瘤大小与术后听力水平明显相关。Tanrikulu等[30]报告51例术前有完整听功能的听神经瘤，肿瘤大小为＜1 mL/＜1.1 cm者，术中迷路没有受损，术后听力均完整保留；肿瘤大小为1～4 mL/1.1～1.8 cm者，术后50%保留了听力；4～8 mL/1.8～2.3 cm，40%保留了听力；＞8 mL/＞2.3 cm，只有18%的患者保留了听力。Mendelsohn等[25]报道85例大型前庭神经鞘瘤，术前有听力的42例，术后17例保留了听力（41%）。（5）迟发性听力丧失：可能的原因有耳蜗神经继发性供血障碍，如术后迷路动脉发生迟发性痉挛；内听道后壁磨除过程中，损伤骨迷路。另外，术后内听道内瘢痕组织形成，使神经和血管受压；或术中过度剥离听神经，使其与周围组织失去解剖联系，发生营养障碍或术后水肿，均可导致术后听力迟发性损害。