支架样取栓装置对急性缺血性卒中血管再通治疗临床效果观察

张帅，王润榕，侯红玲，任彬彬，刘振生，王苇，陈斌，张新江

因颅内大动脉急性闭塞导致的缺血性卒中是一种灾难性状态，尽管早期应用阿替普酶静脉溶栓治疗，仍有60%～80%的患者会在发病90 d内死亡或者中重度残疾[1]。2015年，针对前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中血管内治疗的5项随机对照试验研究表明，应用支架样取栓装置可以带来临床获益[2]。在真实临床实践过程中，该治疗手段的效果与安全性仍值得进一步验证与观察。本次研究将本中心2014年1月-2016年7月采用Solitaire或Trevo机械取栓治疗的30例患者临床效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入2014年1月-2016年7月扬州大学附属医院接受支架样取栓装置机械取栓治疗的前循环大动脉闭塞性急性脑梗死患者。纳入标准：①诊断为急性脑梗死；②年龄≥18岁；③数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实责任血管部位为前循环一条大动脉（包括颈内动脉、大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段）闭塞；④发病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分＜2分；⑤美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞5分；⑥能够在卒中发生6 h内接受机械取栓治疗；⑦部分不符合上述标准的患者在进行获益风险评估后认为有利于患者病情的仍然进行机械取栓手术；⑧患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。排除标准：①头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫提示颅内出血；②急诊头颅磁共振成像弥散加权成像提示早期大面积脑梗死病灶；③严重心、肺、肾脏功能不全；④单纯给予动脉溶栓或非支架样取栓装置取栓患者。本研究经扬州大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 术前评估 对每一位患者术前进行头颅CT平扫检查排除颅内出血。颅内大动脉闭塞通过磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）初步确定。卒中分型根据急性卒中肝素治疗试验（Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[3]。卒中的严重程度以入院NIHSS评分进行评估[4]。治疗前梗死核心通过Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Programme Early Computed Tomography Score，ASPECTS）进行评估，ASPECTS 0～10分，＞7分代表较少的梗死核心[5]。每位患者的临床量表评分及术前评估均由两位培训合格的神经内科医生完成。每位患者的影像学术前评估均由两位高年资影像科医生完成。

1.3 血管内治疗方法 所有入组患者的治疗按照最新的急性缺血性卒中指南进行[6]。发病4.5 h内的患者进行静脉阿替普酶溶栓治疗，血栓负荷严重的患者部分直接给予取栓。详细记录患者入院-应用阿替普酶静脉溶栓时间，入院-股动脉穿刺时间，股动脉穿刺-闭塞血管开通时间或手术结束时间。

所有手术操作均由取栓经验丰富的高年资神经介入医师完成。常规手术途径如下：常规消毒铺巾和麻醉后，采取Seldinger法经皮穿刺右侧股动脉，置入6F或8F血管鞘。在0.035 inch泥鳅导丝引导下将5F单弯造影管置于双侧颈动脉造影和椎动脉造影，显示颅内责任大动脉闭塞。引入6F或8F指引导管组套，将指引导管头端置于颈总动脉末端，尾端接肝素生理盐水滴注。在微导丝指引下引入支架输送导管Rebar18或27微导管，经微导管造影显示责任动脉血栓。遂引入Solitaire/Trevo取栓装置，置于血栓段并打开，等待3 min与血栓充分接触后，回撤支架取栓装置，取出血栓。经指引导管造影，显示闭塞血管开通。观察10 min后再次造影复查，若发生再闭塞或残余重度狭窄，依据术中情况应用球囊扩张/支架植入/动脉内注射小剂量替罗非班等补救性治疗，以改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）分级评价支架取栓后再通率。成功的再通定义为mTICI评分为2b或者3级[7]。侧支循环状态基于DSA结果通过美国干预和治疗神经放射学社会介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）评分系统进行评估，侧支循环评分从0到4分，0分代表没有侧支循环，4分代表完全、迅速的侧支循环灌注到缺血组织区域[7]。停止手术后，撤导管，拔除血管鞘，按压穿刺点，加压包扎。

1.4 疗效评估和随访 术后72 h内或临床症状体征考虑出现颅内出血征象时复查头颅CT平扫。详细记录发病后5～7 d NIHSS评分。通过门诊就诊或电话随访形式对患者术后90 d的功能结局进行评估。以术后90 d mRS评分为主要指标评估治疗有效性，良好功能预后定义为mRS 0～2分[8]。以症状性颅内出血率、术后90 d死亡率评估治疗的安全性。症状性颅内出血的定义采用海德堡出血分类标准[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布资料以表示，非正态分布资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示。非正态分布配对样本差值统计采用Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入30例患者，29例应用Solitaire，1例应用Trevo。其中男性15例，女性15例。年龄44～87岁，平均年龄（65.97±11.67）岁。包括颈内动脉闭塞9例（其中颈内动脉T型病变5例），大脑中动脉M1段闭塞20例，大脑前动脉A1段1例。15例为大动脉粥样硬化型，15例为心源性栓塞型。入院NIHSS评分中位数13.50（9.75，18.00）分。ASPECTS＞7分25例，＜7分5例。共有9例患者于发病4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓（0.9 mg/kg），入院-应用静脉溶栓药物时间为20～150 min，平均（79.44±39.17）min。

2.2 血管内治疗情况 25例患者在发病6 h内得到取栓治疗，5例患者发病时间超过6 h进行取栓治疗。应用全身麻醉者9例，局部麻醉者21例。入院-穿刺时间为44～335 min，平均（172.57±82.66）min；穿刺-血管开通时间为27～250 min，平均（109.00±69.83）min。取栓次数1～3次18例，＞3次12例。共21例患者应用补救性治疗，其中支架植入10例，球囊扩张7例，动脉内应用溶栓药物14例，动脉内应用替罗非班3例。30例患者中，28例mTICI分级达到2b或3级，总再通率93.3%（28/33）；ASITN/SIR分级0～1级13例，2～3分17例。

2.3 有效性及安全性评估 共4例患者在发病5～7 d时死亡。其余26例患者发病5～7 d时NIHSS评分中位数5.00（1.75，13.25）分，较术前NIHSS评分中位数12.0（8.5，16）分明显下降（Z=-3.261，P=0.001）。术后90 d随访，56.7%（17/30）患者预后良好（mRS评分0～2分）。术后发生症状性颅内出血率13.3%（4/30），术后90 d死亡率20%（6/30）。

3 讨论

本组研究中，应用支架样取栓装置对前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者进行机械取栓治疗。术后90 d有56.7%患者预后良好（mRS评分0～2分），高于五项随机对照试验研究汇总报道的46.0%[2]；术后发生症状性颅内出血率13.3%（4/30），高于研究汇总报道的4.4%[2]；术后90 d死亡率20%（6/30），高于研究汇总报道的15.3%[2]。

应用阿替普酶静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中治疗的一线药物，但是对于颅内大动脉闭塞的患者，这种治疗手段的有效性受到很大限制，只有少部分患者能够得到再通[10]。最近，针对急性颅内大血管闭塞血管内治疗的五项随机对照试验研究已经证明了机械取栓的有效性，而试验成功的一个重要因素是应用支架样取栓装置进行取栓[11]。支架样取栓装置可以使血栓进入支架内部空间，其优势在于可塑性强，操作性能好，术中可反复释放和回收，可以显著提高闭塞血管的再通率。支架样取栓装置最早是针对外源性栓子设计，但一项研究表明支架样取栓装置同样适用于颅内动脉粥样硬化相关的闭塞，这类情况下往往在第一次取栓时达到部分再通，术中依据情况给予补救性治疗[11]。本次研究中，取栓成功再通率可高达93.3%，可以使56.7%的患者发病90 d内达到良好功能预后，这充分体现了支架样取栓技术的有效性。

在本次研究中，症状性颅内出血的发生率为13.3%，显著高于五项随机对照试验研究汇总报道中的4.4%。在真实世界研究中，应用支架样取栓装置对颅内急性前循环大动脉闭塞机械取栓治疗后症状性颅内出血的发生率均有着较高的报道，如北美Solitaire支架取栓登记研究报道的9.9%[12]，和国内急性前循环卒中登记研究报道的16.0%[13]。排除大面积脑梗死本身出血性转换可能后，考虑多次取栓或术后高灌注损伤可能增加手术中动脉损伤，甚至导致血管破裂的风险。症状性颅内出血增加死亡风险，减少神经功能良好预后机会，进一步探究影响症状性颅内出血的可控制因素，减少其发生，有助于进一步改善患者预后。本组患者中，90 d内随访共有6例患者死亡，其中2例颅内出血，3例发生脑疝，1例卒中复发。考虑术后高灌注损伤或血管再闭塞可能为影响成功再通患者预后的重要因素，因此有必要进一步开展血管无效再通方面的研究。

本次研究中，对每位入组患者术前都尽早完善了急诊头颅磁共振检查，较早获得了患者的颅内血管评估结果及梗死面积情况，同时进行了较为详细的术前临床与影像学评估，对合理选择适合血管内治疗的患者及进行围手术期处理起到了积极作用。进一步结合多模式影像学技术使更多可能获益的患者接受到早期有效的取栓治疗是今后努力的方向。

总之，利用支架样取栓装置进行机械取栓，提高了取栓技术，可以最大限度地挽救脑缺血半暗带组织，是治疗急性前循环颅内大动脉闭塞的有效方法。

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