卒中茶后——颅内外动脉搭桥治疗卒中的成与败

张和

众所周知入颅血管有4条，分别为双侧的颈内动脉和椎动脉，而颅外动脉也有分支入颅。在脑缺血时通过颅外动脉引入血流被称为“颅内外动脉搭桥术（extracranial-intracranial bypass，EC-IC bypass）”（图1）。第一例ECIC bypass是颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）与大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）吻合术（STA-MCA），在1967年由Mahmut Gazi Yasargil（1925-）（图2）创立并实施。

图1 颅内外动脉搭桥术

图2 Mahmut Gazi Yasargil

图3 Raymond M. Peardon Donaghy

Yasargil生于土耳其，毕业于首都安卡拉大学，曾到瑞士苏黎世大学和美国东北部的佛蒙特大学就读。而Raymond M. Peardon Donaghy（1910-1991，加拿大）（图3）于1948年在佛蒙特大学创立了神经外科，并建立了一个小实验室。Donaghy在1958年就用显微镜做小动物的脑血管重建手术研究脑血管痉挛，大概是最早用显微镜做动物脑血管重建手术恢复血流的学者。Yasargil于1965年加入了Donaghy的实验室，开始在动物模型上尝试EC-IC bypass。Yasargil最初用股动脉作为供体为颈总动脉与MCA搭桥，但由于术后移植的股动脉迅速出现血栓形成而失败。之后，Yasargil想到用距MCA很近的STA作为供体，这段动脉不需要取下来，可以直接拐弯，穿越颅骨与MCA相连。1966年底Yasargil做了30例狗STA-MCA搭桥实验，取得了成功。Yasargil回到苏黎世大学后，在1967年10月30日为一例MCA完全栓塞的马凡氏综合征患者做了第一例STA-MCA搭桥手术。据说Donaghy在1967年10月31日也做了一例动脉搭桥手术。随后，Yasargil又为8例患者做了搭桥手术，其中6例是颈内动脉和MCA栓塞患者，2例是脑动脉瘤需要结扎颈内动脉患者。EC-IC bypass在临床实践中取得了成功。

Yasargil在佛蒙特大学做的狗STA-MCA搭桥实验，直到1973年才总结发表了2篇文章。虽然这2篇文章并未发表在著名的学术著作或有影响力的期刊中，连影响因子也没有，但意义重大。因此，过度追求高影响因子可能会导致年轻学者放弃对临床治疗有重大意义的原创性研究。

2001 年作者受到佛蒙特大学神经外科主任Bruce Tranmer和药理系George Wellman（图4）的邀请，在那里讲解了对蛛网膜下腔出血研究的体会，也参观了大学的神经外科和小实验室，体会了Yasargil在那里做毫无依据支持的动物实验的感觉。

虽然Yasargil第一例EC-IC bypass针对的是颈内动脉和MCA栓塞的卒中患者，但人们立刻想到能否使用EC-IC bypass来治疗急性缺血性卒中患者。在溶栓、取栓治疗急性缺血性卒中之前，紧急EC-IC bypass可以说为卒中患者提供了一丝希望。EC-IC bypass在治疗急性缺血性卒中领域的第一次应用为急性脑大动脉栓塞卒中患者紧急搭桥开辟新的血液入颅通道。当时，急性缺血性卒中半暗带理论刚刚出炉，学术界对适应证和禁忌证都不清楚，各种情况下都有应用EC-IC bypass的。有人对1986年文献中已报道的67例急性卒中紧急EC

IC bypass结果进行了总结分析，发现27例患者症状改善，26例无变化，11例死亡。因为样本量太小，无法推荐其适应证，似乎只有轻中度卒中，发病在6 h之内，而且影像上无梗死灶的患者会获益。这些条件有点类似现在溶栓、取栓的适应证。然而当人们尚在犹豫急性卒中患者如何使用EC-IC bypass时，静脉溶栓开始了。对很多患者而言，一针疏通栓塞的动脉成为可能，对既危险又繁琐的紧急EC-IC bypass的需求几乎消失了。既然有了EC-IC bypass，而且几乎40%的患者能从中受益，为何又出现静脉溶栓（也可以达到40%的临床改善）？

图4 张和教授和George Wellman（作者提供图片）

图5 Henry Barnett

Yasargil没有就此放弃EC-IC bypass，预防颈内动脉栓塞后卒中复发的研究也同时展开了。在Yasargil第一例手术之后，EC-IC bypass治疗颈内动脉栓塞迅速开展，报道众多，手术成功率高，致残和死亡率低。很多患者术后神经功能得到改善。可惜人们被半暗带理论束缚，后来EC-IC bypass的目的是预防卒中复发。1977-1985年北美EC-IC Bypass临床试验在加拿大卒中大师Henry Barnett（图5）的领导下开始了。试验针对MCA或颈内动脉栓塞、颈动脉内膜剥脱术无效的患者，目的是评估ECIC Bypass对预防卒中复发和减少卒中死亡率的影响。患者分为内科治疗组714例（阿司匹林和控制血压）和STA-MCA搭桥加内科治疗组663例，两组30 d后手术和卒中死亡率分别为0.6%和2.5%，STA-MCA搭桥加内科治疗组致死性卒中和非致死性卒中发生率比内科治疗组高但未达统计学意义。该研究随访长达55.8个月，29%内科治疗组患者发生卒中，31%的STAMCA搭桥加内科治疗组患者出现卒中，两组比较差异无统计学意义。虽然这项临床试验问题很多，但结论是EC-IC Bypass对颈内动脉和MCA栓塞的患者预防卒中复发无效。

美国神经外科学会对此提出挑战，总结了当时2500多例EC-IC Bypass，发现大数据分析与上述这项临床试验结果并不相同，而且很多患者的神经功能好转，但又无充分证据反对这项临床试验的结论。因此，EC-IC Bypass预防颈内动脉和MCA栓塞后卒中复发受到沉重打击，手术量一落千丈，保险公司不再为ECIC Bypass治疗或预防卒中的手术进行保障，更严重的后果是10年后很多神经外科医生不会做动脉搭桥手术了。EC-IC Bypass预防卒中复发的研究再次受到挫折，宣告失败。而1980年后迅速崛起的血管内介入从侧面敲响了EC-IC Bypass预防颈动脉栓塞后卒中复发的丧钟。介入能解决的，谁还去搭桥手术？EC-IC Bypass再次沦为鸡肋。

Yasargil第一次报道的是7例脑大血管栓塞卒中患者和2例复杂脑动脉瘤需要结扎颈内动脉患者。其他学者的后继研究显示ECIC Bypass治疗脑动脉瘤的效果明显。大概因为患者不多，也缺乏大规模临床试验，现在EC-IC Bypass治疗脑动脉瘤仍然是进行式。Yasargil在1972年又做了一例STA-MCA搭桥治疗Moyamoya病，患者4岁，术后临床明显改善。随后大量EC-IC Bypass用于治疗Moyamoya病，证明其可以改善患者神经功能，减少甚至消除脑缺血发作，而且似乎对儿童和成人都有效。回顾过去，EC-IC Bypass针对卒中治疗的两次尝试失败了，然而治疗颅底肿瘤、动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘和Moyamoya病等的第三次尝试却是成功了。

虽然EC-IC Bypass治疗急性卒中失败了，但有人用EC-IC Bypass治疗有溶栓、取栓禁忌证的患者；虽然EC-IC Bypass预防卒中复发的临床试验也失败了，但也有人选择影像上有低灌区、内科治疗后症状无缓解的患者进行ECIC Bypass，据报道治疗效果很好。

2011 年，美国William Powers等再次报道了进行8年之久的颈内动脉栓塞颅内外动脉搭桥手术研究（Carotid Occlusion Surgery Studies，COSS）结果，其中98例内科治疗，97例手术治疗加内科治疗。该研究的目标仍然是降低卒中发生率，结果显示手术组2年卒中复发率为21%，内科治疗组为22.7%，比较差异无统计学意义。术后30 d内，手术组14.4%出现同侧卒中，而内科治疗组只有2%，其中手术组12%的卒中发生在术后第1天。从术后第2天计算，手术组与内科治疗组2年的卒中发生率分别是9%和22.7%。同时手术组明显改善了同侧脑组织的氧使用量，理论上可以改善患者的神经精神功能。可惜该研究没有将功能改善作为终点事件，结论是EC-IC Bypass对预防颈内动脉栓塞患者卒中复发无临床意义。

美国南卡罗来纳医科大学的卒中新星冯武威（图6）教授认为要历史性地看待EC-IC Bypass的临床试验，COSS设想正确，操作严谨。谁知天意难料，内科治疗组卒中发生率只达到设计的一半（按1990年资料推算），而围手术期卒中发生率高达15%（几乎70%的卒中发生在术后第1天），一正一负把可能的手术疗效抵消了。“搭桥应有改善，COSS虽败犹荣”。美国加州大学尔湾分校的卒中大师喻文贵教授也评论说：48个医疗中心用了8年才收入97例EC-IC Bypass患者，平均每个医疗中心8年才做了2例EC-IC Bypass，难怪几乎70%的复发卒中都出现在术后第1天。“COSS手术量太小，并发症太高。支架术对比积极药物治疗颅内动脉狭窄研究（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis，SAMMPRIS）也有同样的局限性”。美国伊利诺伊州神经病学研究所的卒中大师David Wang（图7）也同意冯武威和喻文贵的观点，支持继续EC-IC Bypass治疗急性卒中和预防卒中复发的研究。

需要强调，很多医学理论正确，对患者有益，但是临床试验与当时的技术、器械和操作人员紧密相关，天时地利人和缺一不可。现在的指南有些可能来自这些“做坏了”的临床试验，但是这些临床试验几乎都发表在NEJM、JAMA和Lancet上，对迷信影响因子的人，误导性更大。这种“好心办坏事”的正规又严格的临床试验有时会成为科学发展的绊脚石。

如果选择颈内动脉和MCA栓塞3个月内的卒中患者进行EC-IC Bypass，就包括了绝大部分脑大动脉栓塞患者，但是没有包含急性期溶栓取栓的患者。此类患者数量大，卒中复发率高，即使没有复发卒中，脑大血管栓塞的患者也往往生活质量低下，需要改善。“对未来的EC-IC Bypass临床试验应该明确可能受益患者的标准，此标准可能需要量身定做”。希望下一个EC-IC Bypass和预防卒中的临床试验由中国领导。

近年来EC-IC Bypass技术也发展了，可以不用结扎受体动脉，甚至不需要线缝合，在保证成功率的同时，还缩短了手术时间，使手术更简单安全。EC-IC Bypass开辟新的入颅供血通道，对改善脑缺血是有益的，在介入手术有困难的患者中是有应用前景的。另外，目前对EC-IC Bypass术后患者进行神经血管保护仍然缺乏认识，通了不治，不通乱治，也往往会影响后继效果。可以说Yasargil开创的EC-IC Bypass仍然是神经外科治疗脑血管疾病的重要方法。

图6 冯武威教授（作者提供图片）

图7 David Wang教授（作者提供图片）

Yasargil后来成为显微神经外科的创始人，并任苏黎世大学神经外科主任，1993年退休后到美国小石城行医，2015年返回土耳其养老。土耳其的青年医生直到今天仍然前仆后继地出国学习，佛蒙特大学实验室来过至少10位土耳其学者，其中一位学者Ihsan Solaroglu现已是神经外科主任，校长助理，担任土耳其神经外科协会副主席。他们都以Yasargil为自豪。