“枯木逢春”的机遇与挑战：代谢储备状态下颈动脉闭塞的处理策略

颈动脉闭塞病变如何处理，一直以来是一个让神经内科医生感觉很棘手的问题。来自新西兰的Mohana Maddula在本综述中提出，基于血管形态学及血流动力学评估后治疗策略的制定或许能给此类患者带来更多获益。结合笔者近期遇到的一例左侧颈内动脉次全闭塞患者，解读本综述。

患者男性，65岁，因“头晕伴记忆力下降半年”入院。既往糖尿病史15年，高血压史10年。外院影像学诊断提示左侧颈内动脉次全闭塞，左侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）后分水岭梗死。入院查体提示右侧视野缺损，记忆力及计算力下降。术前影像学见图1和图2。

对于该患者，应如何处理呢？在本综述中作者提出，颈动脉闭塞后血流动力学及代谢变化分为3个阶段：①循环储备期（cerebrovascular autoregulation），此期以小动脉及毛细血管平滑肌扩张为主要代偿机制，局部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）增加，而局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）维持不变；②代谢储备期（misery perfusion），此期血管扩张已达到极限，不能满足细胞耗氧需求，细胞会通过提高氧摄取分数（oxygen extraction faction，OEF）来进行代偿，此期为机体代偿的终末阶段；③组织坏死期（endorgan compromise），此期代谢储备能力达到极限，脑组织进入不可逆的结构破坏期，形成梗死病灶。在上述3个阶段，代谢储备期是脑血管闭塞后由血流动力学受损向组织坏死过渡的关键时期。所以，处于代谢储备期的颈动脉闭塞患者如何处理，对于临床预后十分重要。下面基于代谢储备期患者的临床表现、影像学特点综合评估，分析临床治疗策略。

1 代谢储备期颈动脉闭塞患者的临床症状

此期颈动脉闭塞患者主要症状如下：①急性卒中：主要表现为前后分水岭区域或内分水岭区域梗死后的卒中症状；②短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）：站立姿势或强化降压治疗后诱发的TIA发作；③手臂抽动：表现为不自主的一过性手臂抖动，往往与部分性癫痫混淆，主要鉴别要点在于此类患者脑电图无异常，服用抗癫痫药物后不缓解；④晕厥：通常在站姿下发作，常无收缩压下降；⑤进行性认知功能下降；⑥一过性遗忘。

2 代谢储备期颈动脉闭塞患者的影像学评估

检查方案：各项大型研究均将正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）评估OEF是否增高作为诊断是否进入代谢储备期的金标准。然而在临床工作中，PET费用昂贵且不是所有中心都具备此类评估条件，所以计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）被广泛应用。颈动脉闭塞患者进入代谢储备期后，血管扩张已达极限，而细胞摄氧增加后部分星型胶质细胞足板肿胀进而压迫微血管，所以此期患者在CTP上表现为造影剂平均通过时间（mean transit time，MTT）及造影剂达峰时间（time to peak，TTP）延长，rCBF下降，rCBV正常或轻微下降。

图1 术前头颅多模式磁共振影像

图2 术前CTP影像

3 代谢储备期颈动脉闭塞患者的治疗

原文作者提出，处于代谢储备期的颈动脉闭塞患者，收缩压需维持于130～150 mmHg；若患者为次全闭塞且发生缺血症状时，及时行颈动脉支架置入或颈动脉内膜剥脱术可显著改善患者预后；当患者颈动脉完全闭塞时，外科搭桥手术并不能使患者获益，此时是否行血管内治疗尚需大型研究进一步证实。

该患者为左侧颈内动脉次全闭塞，且处于代谢储备期。颈动脉光学相关成像（optical coherence tomography，OCT）及颅内高分辨率磁共振评估斑块形态提示，患者颅内外多发动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉次全闭塞且为易损斑块，左侧MCA区域处于代谢储备期。遂给予血管再通术，术后患者头晕症状明显缓解且记忆力及计算力好转。具体过程见图3、图4。术后第4天复查头颅CTP提示，患者左侧MCA区域TTP、MTT、CBF及CBV恢复至基本正常（左侧后分水岭区域为梗死灶），右侧MCA重度狭窄导致右侧MCA区域MTT及TTP仍延长。

总之，颈动脉闭塞病变的治疗，需要基于血管形态学及血流动力学的全面评估。

随着国内神经介入的蓬勃发展，颈动脉闭塞患者是否给予及时开通是困扰神经介入医生的一大难题。围手术期的卒中事件及术后高灌注的发生是血管内治疗面临的主要困境。原文作者在文中提出基于血管形态学及血流动力学综合评估的患者筛选策略，为我们指出了一条清晰的方向。术前血管形态学评估可判断动脉斑块性质，有利于预防围手术期栓塞事件的发生。而术前血流动力学的评估，则可充分减少术后高灌注综合征的发生。综上所述，处于代谢储备期的颈动脉次全闭塞病变，需要神经介入医生重点关注并积极干预。

图3 左侧颈内动脉次全闭塞处行血管内治疗

图4 左侧颈内动脉次全闭塞处行血管内治疗